申请云放卫技申字第号申请日期年月日放射卫生技术服务机构资质审定申请表.docx

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1、申请编号：云放卫技申字（）第号申请日期：年月日放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称（公章）：法定代表人：填表日期：年月日云南省卫生和计划生育委员会制填表说明1.本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3 .单位名称、地址等项目要填写全称。4 .“单位性质”一栏填写“国有”、“集体民营”、“个体”等。5 .申请资料一式二份，并提供电子版1份。6 .所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。申请机构名称单位性质申请机构地址邮政编码电话（传真）电子邮箱法定代表人职务联系人职务联系电话放射卫生技术服务范

2、围及资质等级请在（）中打“J”：（一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价：1.甲级资质（）,2.乙级资质（）（二）放射防护器材和含放射性产品检测：1.放射防护器材检测（）,2.含放射性产品检测（）（三）放射卫生防护检测（）（四）个人剂量监测（）（具体项目见申请项目目录）资料清单（一）法人资格证明材料（复印件）；（二）申请单位简介；（三）质量管理手册和程序文件目录；（四）专业技术人员情况一览表；（五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）；（六）相关仪器设备清单；（七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）；（A）计量认证合格证书及附录（复印件）。申请

3、机构：（公章）法定代表人（签字）：年月日年月日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）:联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从中专业专业工作年限相关仪器设备清单序号仪器设备名称型号计量检定（校准）有效期生产厂家用途数量状态放射卫生技术服务机构资质申请项目目录技术服务范围项目申请项目技术服务范围项目防护检测性能检测放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级（）乙级（）放射诊断放射卫生防护检测普通X射线机CR、DR介入放射学CTDSA放射治疗乳腺摄影机X射线治疗机核医学Y后装治疗机放射防护器材、含放射性产品检测放射防护器材检测中子后装机钻-60远距离治疗机含放射性产品检测医用电子加速器立体定向放射治疗装置个人剂量监测外照射X、丫射线照相机SPECT/SPECT-CTB射线PET/PET-CT射线装置工作场所中子射线密封源工作场所非密封源工作场所内照射注：请在申请项目上打“J”