申请文书示范文本特殊药品进口申请表.docx

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申请文书（示范文本）特殊药品进口申请表进口单位名称中文*英文*进口单位地址中文*邮编*英文*联系人姓名*电话*手机*出口单位名称英文*出口单位地址英文*生产企业名称英文*生产企业地址英文*出口国（地区）中文*英文*内销合同号外销合同号药品进口方式*O海运。空运。邮寄。其它进口口岸中文*出口口岸中文*英文*英文*预计发货日期预计到达目的口岸日期详细说明进口药物目的*进口药物名称-中文*剂型中文*英文*英文*包装与规格中文数量（单位）中文*英文英文*进口准许证号及有效期进口药物管制类别*管制药物含量*商品编码*是否为出口药物退货*O是。否备注申请日期：申请单位（盖章）:填表说明：1、药物名称为药物通用名称，商品名请在通用名称后括号内注明。2、英文名称大写。3、表格填写规范，证明文件有效。4、申请表填写的进口单位名称、地址须与所提交的资质证书中单位名称及注册地址一致。5、申请表须写明具体进出口口岸，不能超过两个。