2023颈部创伤救治.docx

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1、2023颈部创伤救治1颈部创伤分类1.1 根据解剖部位分类将颈部分为3个区域：(1)I区从锁骨、胸部出口到环状软骨,有气管、大血管、食管、胸导管、上纵隔和肺尖;(2)区从环状软骨到下颌角,包括颈动脉、椎动脉、颈静脉、食管、咽喉、气管等;(3)I区从下颌角到颅底,包括颈动脉、颈静脉和椎动脉的颅外部分。此分区方法被广泛接受。损伤部位决定了高度怀疑损伤的结构，有助于决定诊断和治疗的策略。区穿透伤如果出现进行性血肿、巨大或扩展性血肿、喘鸣、现场大量失血、偏瘫或广泛皮下气肿,应立即手术探查。I区和II区的损伤手术处理难度大，故对生命体征稳定的患者,应争取采用辅助检查明确诊断，制定周全的治疗方案。1.2

2、根据致伤机制分类根据致伤机制分为钝性伤和穿透伤两类:(1)钝性伤,多见于强大钝性暴力直接撞击颈部，除引起肌肉及血管损伤外,还可发生喉、气管、咽、食管损伤。可见于肩部被安全带固定时的交通事故,或摩托车等驾乘人员直接被线状物撞击颈部时;或继发于过度伸展、俯曲或旋转时的损伤,此时常常缺乏明显的体表损伤;也见于上吊或绞刑时的压迫致伤,常导致继发性中枢神经系统缺氧。与头、胸、腹等身体其他部位相比较,除颈椎损伤外,明显的颈部钝性伤较为少见。一旦发生常为毁损伤,导致高的死亡率和并发症率。(2)穿透伤,常为火器或锐器致伤,发生率占总数1%左右。不恰当的评估和处理所致的漏诊可导致包括严重后果,甚至死亡,有阳性发

3、现的稳定患者应该行进一步的检查和处理。(修停上大富)2 .颈部创伤临床特点及诊断所有创伤患者都应首先进行气道、呼吸和循环功能等全身评估。对于所有钝性损伤患者,颈椎应固定至放射学及临床除外颈椎骨折。2.1 气道及呼吸循环功能评估颈部损伤应全面评估这些危及生命的状况。气道丧失是威胁生命的紧急情况,喉部、气管的直接损伤,周围扩展性血肿压迫,腔内分泌物或血液积聚等均可危及气道。清醒患者可以根据出现喘鸣、声音情况评估,当存在氧代谢、通气和神志异常时应控制气道。I区损伤的喉气管、食管或胸膜损伤可导致气胸,甚至张力性气胸。2.2 体格检查视诊应检查是否存在裂伤、磨损、挫伤、捻发音、颈静脉扩张或其他肉眼可见的

4、畸形。喘鸣、声音嘶哑、吞咽痛、吞咽困难等提示喉部或气道消化道损伤。听诊若闻及颈部血管杂音应进一步检查。动脉搏动消失或震颤提示血管损伤。颈前部、甲状软骨、环状软骨失去正常解剖形态提示喉部骨折,气管塌陷提示气管破裂,皮下气肿提示气胸或气道损伤。2.3 放射线评估包括颈椎、胸部的X线片、CTx动脉造影和食管造影等检查。平片见气管前软组织影厚度5mm提示颈椎骨折,皮下气肿或咽后积气提示咽喉或食管损伤;对于血流动力学稳定患者,增强CT扫描是首选,CT可诊断气胸、皮下气肿、纵隔积气、心包积气等;动脉造影仍然是确诊钝性颈动脉或椎动脉损伤的金标准方法,病情稳定,怀疑食管损伤时可行食管造影。3 .颈部创伤治疗任

5、何颈部穿透伤患者早期最主要的关注点均是气道控制,对于多数患者经口插管是常规选择,怀疑环状软骨或气管损伤时则应行气管切开。保守治疗适应症：生命体征稳定者,包括没有明显血管、呼吸消化道损伤、颈阔肌穿透的穿透伤患者,以及出现声音嘶哑、发音困难、咯血、吞咽困难、吞咽痛或呕血的钝性伤患者,可采用非手术治疗。手术治疗适应症：有明显的严重伤口、气道损伤的患者应行手术探查;没有累及颈阔肌的患者常常不存在明显的损伤,可行简单的局部伤口处理;出血、扩展性血肿、喘鸣等通常需要外科干预,合并气胸应行胸腔穿刺减压,然后闭式引流。建立2条周围静脉通道,由于下颈部损伤可能伴随锁骨下静脉损伤,此时应建立下肢静脉通道。必须严密

6、监测远端动脉脉搏,包括额动脉和颈动脉脉搏,以便及时发现问题。对于颈部活动性出血应直接压迫,而不是探查或盲目钳夹,然后到手术室确定性处理。3.1颈部血管损伤常因严重出血而致命,颈静脉伤尚有发生空气栓塞的可能。按照颈部损伤的解剖分区,以及致伤机制是穿透伤或钝性伤,采取不同的治疗策略和技术。对于颈部血管穿透伤应用手指压迫控制活动性出血直至皮肤准备完成和实现直接的血管控制。禁忌直接探查伤口或试图取除异物,以免导致血栓脱落,避免引起不可控制的出血或栓塞。禁用环形绷带围绕颈部包扎。如果有颈部巨大血肿时,应早期气管插管,并迅速输血补液、吸氧和进行手术准备。颈部血管损伤处理难度大,应根据仔细评估伤情设计周全的

7、治疗计划。钝性伤导致的血管内血栓形成时常需要持续给予肝素抗凝,预防血凝块扩展或栓塞,但存在伴随损伤的患者应慎重,伴颅脑出血或挫伤者禁忌,并应密切监测APTT,将其控制在40-45s0一般7d后再次动脉造影、CTA或MRA评估。后续用华法林6个月,对于动脉狭窄者可行支架植入等治疗。手术时患者应取仰卧位,伤侧上肢外展,如果颈椎无损伤,颈部旋转15。-20。,如果颈椎情况不明确,则应固定于中立位。皮肤消毒应从耳到上腹部,为便于切取大隐静脉,应至少准备一侧腹股沟区。预防伤口感染和血栓形成是成功救治的关键。如果没有发现其他部位（如颅脑）损伤,颈动脉损伤常需要全身肝素化。3.1.1手术入路:颈部穿透伤手术

8、时应探查颈动脉和颈静脉。为确定血管受伤部位,显露是手术成功的关键,切口要足够大,充分显露损伤动脉的近端和远端。疑有大血管损伤时,对附在血管壁上的血凝块,在未充分显露并控制血管远近端时不能去除,以免引起难以控制的大出血。操作务必避免损伤膈神经、迷走神经、喉返神经、舌下神经和胸导管。I区血管损伤:常常威胁生命。如果时间不允许全面的术前检查,常采用向锁骨上方延伸的胸骨中线切口。通过第3肋间的前侧方胸壁切口可控制左锁骨下动脉近1/3段的出血,然后切开锁骨上缘控制远侧动脉。为确定性修补血管损伤,可能需要向锁骨上延伸切口形成口形。通过胸骨中线切口可显露无名动脉和I区的颈总动脉损伤。右锁骨下和左远侧2/3段

9、损伤通常通过锁骨上切口、切除锁骨头显露。区血管损伤:常采用从下颌角到胸骨上凹的胸锁乳突肌前缘的标准颈部切口，在颈部低处首先分离出颈总动脉拄制血管近端;再控制损伤处远端血管;最后通过伤道直接处理损伤处。双侧损伤或横形伤口可通过双侧颈部切口或领式切口显露。in区血管损伤:为控制血管的显露类似区,为获得最好的显露可能需要使下颌骨前脱位。累及颅内的损伤需要神经外科医师会诊处理。3.1.2血管损伤处理:颈部血管修补类似其他部位损伤,高能量枪弹致伤时,血管中层及内膜均有改变,修复时应彻底清创。血管挫伤有外膜下出血、内膜分离的伤段应切除至肉眼观察正常处。颈总动脉或颈内动脉损伤时,应尽力施行血管修补,对端吻合

10、或血管移植术,如果可能应避免使用人工材料。是否结扎血管应综合多种因素考虑,除颈总、颈内动脉和锁骨下动脉外,其他颈部动脉损伤均可结扎。椎动脉损伤手术显露困难,如果对侧是通畅的,可以行介入栓塞颈静脉损伤应尽量一期修补,但一般不行血管移植修补,此时可行静脉结扎血。3.2 颈部食管损伤，食管损伤24h内可考虑直接行破口清创后双层修补,胸骨舌骨肌等周围肌肉组织加强修补处有助于降低痿的发生率,修补处放置引流。皮肤等颈部软组织初期或延期缝合。因组织缺损不能完全缝合时,可在大部分缝合后,利用周围软组织移位修补缺损,再放置引流,用负压封闭引流、碘仿纱布等覆盖创面,延期或期缝合皮肤,或植皮封闭创面。超过24h,或

11、食管损伤因组织缺损多不能缝合者，需行颈部食管造口,留待期重建。伤口已感染或并发颈深部、纵隔感染者应充分引流,控制感染后伤口后期处理。颈部创伤并食管损伤时,应选择适当的营养支持途径,如鼻饲、胃造痿或颈部食管造口等。伤口未感染、易修补者可采用鼻饲。伤口污染严重,甚至并发颈深部或纵隔感染者可考虑胃造痿。已作颈部食管造口者可经食管造口维持营养。3.3 颈部气管损伤，救治第一优先是确保气管安全。对于颈部软组织挫伤、轻微的黏膜损伤或虽有软骨骨折而无移位者可非手术治疗,包括限制发音、湿化空气、给予软食，应用抗菌药物防治感染。出现喘鸣、广泛皮下气肿、声音嘶哑、发音困难、咯血等应怀疑II区气管穿透伤，应及早手术清创探查。清创中尽量保留黏膜及软骨支架，放置喉及气管整复固定器及鼻饲管。单纯气管裂伤应用可吸收线单层缝合修补。复杂的损伤需要气管切开。气管损伤患者在术后需要保留气管插管,直至确定不发生明显的气道水肿。