许可证号GDFDA健证字20第1421J号《保健食品经营企业卫生许可证》换证申请表.docx

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保健食品经营企业卫生许可证换证申请表申请企业（盖章经营地址：申请人：联系电话：填表日期：梅州市梅县区食品药品监督管理局制企业基本情况企业名称经济性质经营地址邮编仓库地址经营方式法人代表职称学历负责人职称学历质量负责人职称学历联系人手机号码电话许可证编号GDFDA健证字【20】第14211号有效期至经营范围（主要品种）营业场所面积仓库面积从业人员总数企业共有人姓名职称学历备注设施设备情况提交资料目录请在所提供资料前的口内打J：口1、申请换证书面报告；口2、保健食品经营企业卫生许可证换证申请表；口3、保健食品经营企业卫生许可证原件；口4、企业负责人身份证复印件；口5、从业人员健康证明及复印件；口6、保健食品经营企业自查表；口7、营业执照副本复印件；以上材料均用A4纸。须授权委托办理的，须提交授权委托书。保证申明申请人保证：本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）签字：年月日以上内容由企业填写审批意见表企业名称经营地址法定代表人企业负责人经营方式经营范围保健食品现场检查意见检查人员签名：年月日股室审核意见签名：年月日分管领导审核意见签名：年月日局领导审批意见签名：年月日许可证编号GDFDA健证字20第1421J号发证日期年月日有效期至年月日