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1、福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收质量合格文件工程名称工程地点工程竣工验收质量评定(自评)内容(可附页)项目负责人:年月日企业技术负责人:年月日法定代表人:年月日单位(盖章)年月日备注:1.勘察、设计、监理单位分别填写竣工验收质量评定报告;施工单位填写竣工验收质量自评报告。2.施工单位填报时,项目负责人请填报项目经理;监理单位填报时,项目负责人请填报总监理工程师。编号:福建省房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表建设单位:法定代表人:填表日期:福建省住房和城乡建设厅制填表须知1 .编号说明,FJYSBA-XXXX-XX-XXXXXXXXX(竣工验收备案简称.区号.区县标识-年份.序号)
2、,例如FJYSBA-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份竣工验收备案。区县标识的代码为两个拼音首字母,由各设区市确定。2 .本表一式二份,备案机关、建设单位各执一份。3 .办理时限:三个工作日。建设单位联系人电话建设单位地址工程名称工程地点合同开工日期合同竣工日期合同价格(万元)栋数建筑面积(m2)或市政长度(m)地上层数地下层数工程类型口住宅工程公共建筑口工业建筑口道路工程口桥涵工程其它结构类型按材料分:口钢筋混凝土结构口钢结构口砖混结构其它按传力分:口框架口剪力墙口框剪框筒口筒体其它施工许可证编号施工单位勘察单位设计单位监理单位工程质量安全监督机构序
3、号要件是否齐备1施工许可证是口否2施工图审查合格书口是口否3勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件是口否4设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件是口否5监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件口是口否6施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件口是口否7规划认可文件或准许使用文件口是口否8环保认可文件或准许使用文件是口否9人防认可文件或准许使用文件口是口否10公安消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件口是口否11城建档案认可文件是口否12结构安全和重要使用功能检验资料(仅市政基础设施工程提交)是否13施工单位签署的质量保修书是否14住宅质量保证书(住宅工程)是口否15住宅使用说明书(住宅工程)是口否16住宅分户验收汇总记录(住宅工程)口是口否17施工单位出具的建设单位已按合同约定支付工程款无拖欠的证明材料口是口否18工程质量监督报告(质量监督机构提供)口是口否19验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件(建设单位提供)是口否建设单位意见上述表内容己审核,备案材料真实有效、齐备,现申请办理竣工验收备案。法定代表人:单位(盖章)年月日备案机关意经办人:审查人:备案机关(盖章)见年月B