通辽市级众创空间申报书.docx

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1、通辽市级众创空间申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）众创空间类型：联系人：联系电话：填报日期：通辽市科学技术局制2023年科研诚信承诺根据通辽市众创空间管理的相关要求，我单位特此承诺:本申报书的编制是在认真阅读理解通辽市众创空间管理办法（试行）和申报通知的基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证申报书内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认申报书的各项内容的均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：1取消本单位此次申报的资格；2 .将本单位纳入不良科研信用记录，并接受相应处理；3 .应当由本单位承担的其它法律责任。申报单位（盖章）承诺人（法定代表人）：年月曰基础信

2、息众创空间名称众创空间详细地址运营机构名称运营机构成立时间众创空间类型口综合口专业化专业化方向（专业化众创空间填写）专业化平台（专业化众创空间填写）运营机构详细地址统一信用代码填报时间法人代表法定代表人身份证号码联系人联系人手机号码运营机构性质口事业单位国有企业口民营企业口民办非企业口其他是否具有独立法人资格众创空间概述（定位、特色、理念和发展设想）:众创空间的运行机制和服务模式介绍:众创空间为创业企业和团队提供的服务情况:在创业导师、孵化服务队建设等方面开展的工作情况:在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作:在促进科技成果转化及产业化方面的情况及案例:为在孵企

3、业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况:典型孵化案例-1：服务场地（须附产权证复印件或租赁合同及产权证复印件）众创空间总面积（平方米）总工位数（个）序号孵化场地地址面积（平方米）其中：服务场地面积（平方米）自用场地面积（平方米）创业工位数出租场地面积公共服务场地面积众创空间运营人员情况专职管理人员数专、兼职导师数人员清单（须附学历学位证明复印件）序号姓名学历学位身份证号联系电话职位创业导师的聘书或聘用文件（须附聘书或聘用文件；辅导企业相关图片、活动报道等，不超过10个）序号姓名学历学位身份证号联系电话领域年度服务情况入驻创业团队和企业数其中：入驻企业数其中：入驻创业团队数年度新增注

4、册企业数年度获得投融资企业数年度获得投融资团队数入驻企业名单（须附孵化服务协议或入驻协议复印件及营业执照复印件）序号企业名称统一信用代码是否科小成立时间入驻时间是否迁出迁出时间企业获得投融资的证明材料（须附投融资协议、银行流水等材料）序号企业名称统一信用代码投融资来源投融资金额（万元）实际到账金额（万元）入驻创业团队名单（须附孵化服务协议或入驻协议复印件）序号名称负责人联系方式入驻时间是否迁出迁出时间入驻创业团队获得投融资的证明材料（须附投融资协议、银行流水等材料）序号名称负责人投融资来源投融资金额（万元）实际到账金额（万元）众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议（须附合作协议复印件）序号名称描述开展创业服务活动（须附举办活动的通知、签到表、现场图片等证明）序号名称描述宣传报道和荣誉（须附报刊复印件和荣誉证明复印件等证明材料）主流媒体报道次数（地市级以上）获得荣誉数（地市级以上）序号类型描述链接简述访问链接