全省第二期乡村教师学历提升培训班申请表.docx

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附件3全省第二期乡村教师学历提升培训班申请表姓名性别政治面貌照片出生年月联系电话身份证号码工作单位任教学段、学科本科申报专业在乡村学校连续工作年限担任班主任工作年限教师资格证学段及学科证书编号毕业学校最高学历所学专业个人简历（从参加工作时间填起）个人承诺自取得毕业证书之日起，未经学校及主管部门批准，3年内不离开本县（市、区）中小学校,如违背承诺愿意退还支持资金并缴纳违约金。承诺人（签名）：年月日奖惩情况近三年师德师风考核结果学校推荐意见（推荐学校盖章）年月日县区教育行政部门审核意见（审核单位盖章）年月日设区市教育行政部门复核意见（复核单位盖章）年月日注：本表由设区市教育行政部门留存。