乡、村公立定点医疗机构门诊一般诊疗费总额预付实施方案.docx

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1、乡、村公立定点医疗机构门诊一般诊疗费总额预付实施方案为深入推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革，有效减轻群众门诊就诊费用负担，实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，扎实推进“六稳”工作、全面落实“六保”任务，根据*文件实施情况及全县基层医疗机构实际运行情况,特制定本方案。一、指导思想坚持以人民为中心，扎实做好“六稳”工作，全面落实“六保”任务，建立医疗机构自我约束机制和城乡居民基本医疗保障基金风险共担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、3激励机制，不断提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保城乡居民人员就医负担，保障医疗机构合理收益，充分确保城乡居民基本医疗保障基金在安全的

2、基础上发挥最大效益，不断增强全县城乡居民的获得感、幸福感、安全感。二、基本原则城乡居民定点医疗机构门诊总额预付实行“总额包干，限额预付，超支不补”的原则，通过实施城乡居民基本医疗保险总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，有效控制医疗费用不合理增长，提高城乡居民基本医疗保障基金使用效益，保障城乡居民基本医疗保险基金安全,促进我县城乡居民基本医疗保险制度健康持续发展。三、实施范围各乡镇（街道）卫生院，村卫生室，移民搬迁安置点卫生室。四、主要内容（-）总额预算根据县委办公室、县人民政府办公室关于印发县新农合定点医疗机构门诊一般诊疗费总额预付实施方案（试行）的通知（关

3、县办发2018）39号）文件，以每年参保人数按每人20元提取总费用作为总额预付费用。（二）分配原则4为扎实做好“六稳”工作，全面落实“六保”任务，经近三年“一般诊疗费总额预付”乡、村两级门诊服务量实施情况，实行乡、村两级门诊总额预付费用动态分配机制，根据上年度乡、村两级城乡居民门诊就诊报销比例情况，若村级门诊报销量高于乡级门诊报销量，最高按照4:6比例分配，若村级门诊报销量低于乡级门诊报销量，最低不突破5:5比例分配。L乡级。乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心）总额预付费用根据城乡居民基本医疗信息平台统计乡、村两级总体门诊量占比进行动态调整，最低分配比例不突破40%,最高分配比例不高于50%o分

4、配方式：以各乡镇（街道）参保人数为基数分配。2.村级。村（居）卫生室总额预付费用根据城乡居民基本医疗信息平台统计乡、村两级总体门诊量占比进行动态调整，最低分配比例不突破50%,最高分配比例不高于60%o分配方式：以各乡镇（街道）参保人数为基数分配，首批预拨费用中，其中80%作为门诊基本医疗预付费用，20%作为门诊奖励预付费用。在村级基本医疗预付费用中，对服务人群较少（参考自然村已参保的城乡居民基数）、条件艰苦并比较边远的村级卫生室可提高10% （以下简称边远村卫生室），所需资金从总额预付费用中列支。村级卫生室门诊评定预付费用使用流程：以乡镇（街道）为单位，按12个月平均分配每月等级评定奖励金额

5、，当月奖5励金额与本月门诊总量进行测算，下月上询进行兑现。（三）等次及奖励评定1 .等次评定。门诊基本医疗预付等次好、中、差由乡镇（街道）进行评定，按照服务城乡居民基本医疗门诊报销人次、“两病”规范服务管理、落实药品带量采购和政令畅通等方面综合考虑，好占30%；中占40%；差占30%进行兑现。2 .门诊奖励。由乡镇（街道）卫生院先将等次评定中差额奖励资金扣减后，剩余奖励资金从达到纳入等次评定的村级卫生室中产生（当前季度中，其中任意一月未达到纳入等次评定要求的村级卫生室不参与季度门诊奖励评奖），按季度根据村级卫生室所在村已参保城乡居民人数为基数，以报销人次核算受益率，划分为一、二、三等奖，分别奖

6、励50%、30%、20%o（四）乡、村两级工作职责L乡镇（街道）卫生院（1）开展城乡居民基本医疗报销服务工作；（2）申请“两病”登记服务；（3）落实“两病”专项用药保障服务（含巡诊）及规范化管理;（4）落实药品集中带量平台采购；（5）服从乡镇（街道）党委（工委）、政府（办事处）的安排和县医疗保障局业务指导。2.村级卫生室6（1）积级主动申请城乡居民医保定点医疗机构；（2）积极主动开展城乡居民基本医疗报销服务；（3）落实“两病”专项用药保障服务（含巡诊）及规范化管理；（4）落实药品平台集中采购；（5）服从乡镇（街道）卫生院、县医疗保障局管理及指导。（五）资金拨付及管理县医疗保障局每年6月预拨总额

7、预付费用的50%,剩余50%作为县级年终考核乡、村两级基金，乡镇（街道）卫生院每月下旬根据纳入评定的卫生室开展情况将预拨门诊基本医疗预付费用至村级卫生室，季度考核结束后拨付门诊奖励预付金额。门诊总额预付资金作为乡、村两级医疗业务收入，各乡镇（街道）要规范资金管理和使用，确保总额预付工作发挥最大效率。（六）有下列情形之一的，不予兑现一般诊疗费门诊预付金额1 .未申请成为城乡居民定点医疗机构的；2 .申请成为城乡居民定点医疗机构后不落实城乡居民一站式即时结报的。3 .实行一般诊疗费总额预付后仍收取一般诊疗费的；4 .未按照“两病”专项用药保障服务、规范管理“两病”患者率未达95%以上的。75 .无

8、门诊日志、处理不规范、弄虚作假、虚列假门诊人次、不按照物价标准乱收费等套取城乡居民医保基金的；6 .城乡居民基本医疗门诊报销率低于90%的；7 .被县医疗保障局、县卫生健康局暂停及取消资格的。五、相关要求（一）强化领导，做好城乡居民基本医疗保险支付方式改革工作。城乡居民医保乡、村门诊支付方式改革是深化医疗保障制度改革的一项重要内容，是全面推进做好“六稳”工作、落实“六保”工作任务的重要保障，政策性强、涉及面广。要形成县政府分管领导统筹抓，县医疗保障局具体抓，各乡镇（街道）配合抓的工作格局。各乡镇（街道）要成立相应的领导机构和考核小组，加强对政策的跟踪评估，为费用兑现提供依据。（二）严格考核，确

9、保支付方式改革取得成效。各乡镇（街道）要认真研究，严格按照方案制定符合本乡镇（街道）实际的考核办法。通过考核，激励村级卫生室积极开展诊疗业务及城乡居民医保即时结报业务，切实解决群众就近就医问题，真正做到“小病不出村、常见病不出乡镇”，实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，充分调动村医工作的积极性和主动性。（三）确保一般诊疗费总额预付资金专款专用。各乡镇（街道）卫生院不得随意挤占、挪用、截留或扩大村级卫生室一般诊疗费总额预付资金使用范围，按照做好“六稳”、8落实“六保”及方案要求，及时兑现村级卫生室一般诊疗费总额预付资金，不得随意将应兑现支付的村级卫生室一般诊疗费总额预付资金扣留在乡镇卫生院账户，切实落实保基层运转任务。（四）落实责任，确保支付方式改革有序推进。各乡镇（街道）对村级考核要统一标准、严格要求，做到公平、公正、公开，要真正发挥考核的激励作用，对在工作中不认真考核、不严格考核、村医反映较大、对支付方式改革中发现的问题放之任之，导致城乡居民医保资金造成损失的，视情况进行责任追究。同时,县医疗保障局要加强运行分析研判，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，建立完善总额预付制度改革，确保城乡居民医保支付方式改革顺利推进。