更新七项核心护理制度.docx

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1、护理关键制度一分级护理制度二.查对制度三.交接班制度四.危重患者急救制度五.护理文书书写基本规范及管理制度六.药物管理制度七.安全输血制度西青医院护理部2023年2月修订分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力(自理能力的评估根据见附表)进行综合评估，确定并实行不一样级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理1 .分级根据(1)维持生命实行急救性治疗的患者；(2)病情危重，随时也许发生病情变化需要进行监护、急救时患者；(3)多种复杂或者大手术后日勺患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。2 .护理要点(1)严密观测患者病情

2、变化，监测生命体征，精确记录出入量;(2)制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；(3)根据医嘱，对的实行治疗、给药措施;(4)根据患者病情，护理人员对的实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；(5)保持患者日勺舒适和功能体位。二、一级护理1 .分级根据(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或病情随时发生变化日勺患者；(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(4)自理能力重度依赖的患者。2 .护理要点(1)每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观测患者病情变化，做好护理记录；(2)根据医嘱，对的实行治疗

3、、给药措施；(3)根据患者病情，护理人员对的实行基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行措施；(4)提供护理有关的健康指导。三、二级护理1分级根据(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观测且自理能力轻度依赖的患者；(2)病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；(3)病情稳定或处在康复期且自理能力中度依赖的患者。3 .护理要点(1)每1-2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录；(2)根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；(3)根据患者病情，对的I实行护理措施和安全措施；(4)提供护理有关的健康指导；(5)协助患者进行生活护理。四、三级护

4、理1 .分级根据病情稳定或处在康复期，自理能力轻度依赖或不必依赖的患者;2 .护理要点(1)每3h巡视患者，观测患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；(4)提供护理有关的健康教育及康复指导。查对制度一.医嘱查对制度1 .医师下达医嘱后护士应对医嘱进行查对，确认无误后执行。2 .对有疑问日勺医嘱必须问清后方可执行。3 .急救时的口头医嘱必须由护士复述一遍，待医师承认后方可执行。保留用完时空安甑，经二人查对后方可弃去。4 .整顿医嘱单后，须经第二人查对并签名。5 .医嘱应做到每班查对，护土长每周组织进行医嘱大查对一次。6 .医嘱查对后应在医嘱查对登

5、记本上记录医嘱核算状况，并注明查对时间及查对者签名。二.服药、注射、输液查对制度1 .服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、措施和批号。2 .备药前要检查药物质量、注意有效期、有无变质，安甑或针剂有无裂痕，标签与否清晰等，如有上述状况则不准使用。3 .摆药后必须经二人查对无误后方可发药，配药时应注意药物的配伍禁忌。4 .易致敏药物在给药前应问询有无过敏史，使用“毒、麻、限、居药时要反复查对，用后应保留安甑。5 .发药或注射过程中，当患者提出疑问时，应及时查对后方可执行。三.输血查对制度1输血前严格执行查对制

6、度，规定在取血时、输血前、输血时必须经双人查对，无误后方可输入。6 .取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有无血块或溶血，交叉配血汇报有无凝集，并检查储血袋与否严密、有无破损。精确无误，双方共同签字后方可取回。7 .输血前、输血时均需两人查对患者床号、姓名、住院号及血型等内容，无误后方可输入。8 .输血完毕应保留储血袋24h,以备必要时送检。四.饮食查对1患者床头卡上的饮食种类应与医嘱相符。2 .患者就餐时，应查对床头卡上的饮食种类与患者实际饮食种类与否相符，自备饮食与医嘱饮食种类与否相符。3 .对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查

7、对贯彻状况。五.手术室查对制度1 .接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。2 .手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉措施及麻醉用药,并按规定摆好体位。3 .凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械，并记录、签名。六.供应室查对制度1 .包装器械时，查对物品与否齐全、配套，性能与否良好，清洁与否符合规定。2 .器械、敷料消毒完毕，查对与否注明失效期，并按固定位置放置。3 .发放各器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4 .收器械及各类无菌包时，查对与物品与否相符、器械的质量及清洁处理状况。交接班制度1 .交接班必须准时，

8、接班者应提前到岗，阅读交班汇报，清点物品及药物。交班者必须交代清晰方可拜别。2 .值班者必须在交班前完毕各项工作，写好交班汇报及各项护理记录，处理好使用过的物品。上一班必须为下一班做好多种物品准备，以便下一班工作。3 .交班者应做到汇报书写清晰，论述精确。接班者应认真听取交班汇报，仔细检查患者皮肤及有关状况。4 .做到“六不交接”，内容如下：（1）着装不整洁不交接；（2）周围环境不整洁不交接；（3）上班为下班的物品准备不齐不交接；（4）重症护理不周不交接；（5）本岗工作不完不交接；（6）药物、物品不全不交接。5 .交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应立即查问。接班时发现问题应由交班者负

9、责，接班后再发现问题则由接班者负责。6 .进修护士或护生书写病情汇报时，带教老师或护士长应负责修改并签名。危重患者急救制度1 .各科急救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。2 .参与急救人员应保持严厉、紧张而有序的工作态度，全力以赴，分秒必争去急救患者。3 .急救时要明确分工，亲密配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。4 .急救药物、器材必须完备，做到四定：即定人保管、定量储存、定位寄存、定期清点、维修。用后及时补充，班班交接。5 .参与急救人员必须纯熟掌握多种急救技术，以保证急救的顺利进行。6 .严密观测病情，精确及时地记录急救时间，用药剂量、急救措施及患者临床体现。7 .严格执

10、行无菌操作规程，遵守各项护理程序。8 .严格执行交接班制度和查对制度。9 .口头医嘱在执行前必须复述，待医师承认后方可执行。所用物品及安甑必须临时保留，经二人查对后方可弃去。10 .急救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。及时补充急救药物及物品并物归原处。11 .科室进行大急救时，应及时向医院有关部门及院领导汇报。护理文书书写基本规范及管理制度一.护理文书书写基本规范1 .根据卫生部2023年病历书写基本规范规定，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重（病重）患者护理记录和手术物品清点记录。手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完毕手术安全核查记录。2 .护理文书书写应客观、

11、真实、精确、及时、完整、规范。3 .护理文书书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水。4 .护理文书书写应当使用中文，通用的I外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5 .护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对时。6 .护理文书书写过程中出现错字时，应当使用蓝色水笔双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间及修改者签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来日勺字迹。7 .实习、进修与未获得执业资格的护士，必须在带教老师/上级护士指导下书写多种护理文献记录，并由带教护士审阅后2人共同签名。若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用

12、双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签名。8 .护理文书书写采用24小时制记录，除体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。二.护理文书的管理规定1 .护理文书质量监控管理(1)护士长定期检查护理文书书写质量危重患者护理记录应每天检查1次，病情稳定后至少3天检查1次。(2)护理文献质控组每月对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在问题制定整改对策，保证护理文献书写规范、完整。(3)定期对护士进行护理文书书写及有关法律知识的培训。2 .护理文书平常管理(1)护理文书管理由护士长或主班护士负责，各班护理人员均应按管理规定执行。(2)多种护理文书均应排列整洁，不得撕毁、撤销、涂改或伪造,防

13、止丢失，保持完整、真实。(3)护理文书在病历中保留，病历规定定点寄存，用后必须偿还原处。(4)患者或家眷不能私自翻阅病历，不得自行携带病历离开病区，外出会诊或转院时，只好携带病历摘要。(5)患者出院或死亡后，多种护理文书应按规定排列整洁归入病历中，由病案室负责保管。需复印时按卫生部医疗事故处理条例有关规定执行。药物管理制度1 .各病房应根据详细状况保留适量基数的常用药物(口服药、注射药)，便于临床应急使用，工作人员不得私自取用。2 .根据药物种类及性质(如静脉、肌内注射剂，内服、外用药物,毒麻药物等)分别放置，有专人负责领取和保管。3 .急救药物必须固定基数放在急救车上，班班交接，用后及时补充

14、，以保证使用。4 .特殊及珍贵药物应注明床号、姓名，专柜寄存并加锁，班班交接并做好记录。5 .需要冷臧的药物（如白蛋白等）应放在冰箱冷藏室内，以免影响药效。6 .高危药物（如10%氯化钾、高渗氯化钠、细胞毒化疗药等）在病房内不得与其他药物混合寄存，必须有醒目的标识并单独寄存。7 .除急救车内固定基数的急救用药外,病房针剂必须寄存在药物原包装盒内。药物有效期以安甑上的）日期为准，必要时在药物外包装盒上注明近期药物有效期标识，对即将到失效期（1-3个月内）的注射药物，应提前与药房联络进行更换。8 .口服基数药无需注明有效期，每年应更换一次。9 .麻醉药物管理（1）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名

15、、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、护士签名。如有余药应弃去，由执行与查对护士双签名。（2）设专柜寄存，专人管理，严格加锁，并按需保留一定基数，每班严格交接、清点，双方签全名。（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后应保留空安甑。（4）如医生开出的p.r.n医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱及专用处方，使用后保留空安甑。10 .胰岛素的储存和使用严格按药物阐明书及护理质控原则执行。(1)未启动的瓶装或笔芯胰岛素必须保留在冰箱内28冷藏，可保留至失效期。(2)已经启动的胰岛素用后放置在清洁盒内，其保留措施严格按药物阐明书执行。冷藏胰岛素应在注射前半小时至1小时从冰箱取出，使其温度靠近室温后再进行注射。(3)诺和笔启动后应放置在室温环境下保留。(4)抽取胰岛素时必须遵医嘱双人进行查对后方可注射。(5)胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒，不可用碘剂。(6)注射混合剂型胰岛素时，先在长期有效胰岛素瓶中注入等量空气，再向短效瓶中注入等量空气，先抽吸短效胰岛素，后抽长期有效胰岛素(切忌将短效胰岛素注