关于2型糖尿病降糖治疗共识（Nathan等%2C2006年）的问答.docx

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1、关于2型糖尿病降糖治疗共识（Nathan等,2006年）的问答no问题回答1何谓共识？共识就是指由专家组就某一科学或者医学问题所达成的共同认识。共识通常是专家组对某个问题进行讨论之后达成的。共识代表了专家组讨论后的集体观点。共识达成后，可能会得到公认，也可能会受到质疑，它并不代表官方观点。应当指出，共识尽管具有一定的影响力，但它并不是指南。2该共识仅仅涉及胰岛素应用吗？不。该共识涉及到所有初始应用的降糖治疗措施，其中80%与生活方式干预和口服降糖药物治疗有关。3该共识与IDF糖尿病指南是一致吗？不全是；该共识中血糖控制目标不象目前的IDF （或者AACE）指南那样严格，并且推荐的胰岛素初始应用

2、方案也较少（详见附录）4该共识是建立在循证医学基础之上的吗？该共识建立在“临床试验和作者临床经验基础之上”。它并不是一个全面的综述（仅仅参照以前的标准，分析了部分临床研究结果），也不是一个详细的综述（仅仅分析了部分相关文献）。共识中没有明确指出哪些是建立在己经发表的研究结果之上，哪些是建立在作者本人的观点之上的。5本共识与Cryer医生领衔的ADA降糖研究工作组是否有联系？目前尚不清楚两者之间是否存在联系。6针对该共识我们应当采取什么对策？我们将继续集中推广我们目前所有的胰岛素制剂一一不同的糖尿病患者所需要的胰岛素制剂的种类也不同。而根据病情选择应用长效、预混和快速胰岛素，能够为绝大多数糖尿病

3、患者提供合适的治疗措施。我们有强有力的证据支持预混胰岛素可以作为胰岛素初始治疗方案。我们将提供预混胰岛素和PGR的数据来回应他们的专家。我们也将出台科学性的分析来应对该共识，以便能够回答临床医师的疑问。最后，我们也将在2007年3再一次开展IMPROVE对话，对话的焦点是预混胰岛素在糖尿病初始治疗中的地位。在该项会议中您也将会看到支持预混胰岛素应用的强有力的证据。另外：我们也将鼓励采纳该共识进行对比研究一一您也可以将有关的研究结果发给我们。针对该共识我们应当采取什么对策？（续）从公司角度来讲，销售部门必须明白该共识对市场的影响力一一该共识并不是一个指南或者全面的综述。该共识作为由知名专家制定、

4、并且得到D和ESD认可的共识。因此对该共识进行讨论时，应当首先承认它是一个非常专业的、值得尊重的共识。与公司的专家针对该共识进行讨论，对于进一步理解它对于公司运营和指导方针可能造成的冲击非常有帮助。公司针对治疗指南开展的活动： NNRE是治疗指南工作组，负责开展糖尿病治疗和相关指南应用的经验交流。 NNPL在日本通过与专家开展有关胰岛素应用的对话，来制定具体的胰岛素应用指南。该共识是否会对一些国家的糖尿病治疗指南产生负面影响？对于正在考虑更新糖尿病治疗指南的国家来讲，该共识可能会产生一些负面影响。请您对可能出现的负面影响进行分析，并提出相应的对策。如果需要国际市场来支持您的研究计划，请访问我们

5、的官方网站 mnognovonordisk. como该共识的弱点是什么？请阅读附录文献作进一步详细了解。这些文献包括下面一些方面：没有全面地体现胰岛素应用的文献。对胰岛素类似物应用的文献复习不充分。没有提供初始胰岛素应用的原始文献资料。血糖控制的达标标准与目前 IDF指南不一致。不能够反映出当前对于餐后血糖的关注。关于不推荐预混胰岛素的应用存在自相矛盾。该共识处于何种强势地位?该共识得到ADA和EASD的公认并且以他们的名义发表。Nathan等关于降糖治疗共识的局限性1.没有全面地体现胰岛素应用的文献。作者仅仅参考了仅仅数百篇胰岛素应用文献中的13篇。并且没有说明仅选择这些文献的理由一一因此

6、该共识不能算作是一个系统全面的综述。作者仅仅引用2篇胰岛素类似物的研究一一其中1篇文章采用的是glulisine,另一篇文章采用的是预混胰岛素。该共识引用了 3篇Exubera文献，其中1篇综述是关于低血糖研究，1篇是回顾性交叉研究（实际是Miller等2001发表，该共识中误为2005发表），1篇是2003年开展的人预混胰岛素研究。其他关于胰岛素部分的参考文献多数是10年以前的研究，并且大多数来自日本Kumamoto采用老的胰岛素制剂进行的研究。2对胰岛素类似物应用的文献复习不充分。该共识中谈到胰岛素类似物应用的仅仅有一句话，并且作者没有明确指出胰岛素类似物用量的计算方法。并且没有参考文献支

7、持关于基础胰岛素类似物应用的观点。关于快速胰岛素类似物制剂应用的观点，仅仅得到1篇glulisine应用文献和1项预混胰岛素应用INITIATE研究的支持（与普通胰岛素的对比设计不正确）。该共识与目前IDF全球2型糖尿病指南存在不一致。IDF全球2型糖尿病指南指出胰岛素类似物”将被广泛应用”（其中包括美国和大多数欧洲国家）。IDF指南是一个更为全面的和建立在循证医学基础之上的指南。3 .没有提供关于初始胰岛素应用的原始文献资料。该共识推荐初始应用基础胰岛素并且限制使用预混胰岛素。这归因于作者曾经参考了 Hirsch等（2005）的文献，并且要求提供“更为详细的指导”。然而，Hirsch的文章中

8、并没有提供它与目前共识之间存在的任何联系。Hirsch等提出的胰岛素应用方法明显支持每日一次或者两次应用预混胰岛素治疗。Nathan等的胰岛素应用方案仅仅代表作者自己的观点，而不是建立在循证医学的基础之上。作者没有提供出更多的参考文献、原始资料或者证据支持该共识。4 .血糖控制的达标标准与目前IDF指南不一致。IDF全球2型糖尿病指南推荐HbAlc的控制目标是6.5乐 空腹血糖 6 nmoll和餐后血糖8 nmollo而Natahn等推荐HbAlc的控制目标是6. 5%、空腹血糖7. 22 mmoll,并没有提及餐后血糖的控制要求。IDF全球2型糖尿病指南是一个全面的、以循证医学为基础的指南。

9、不清楚为何Nathan等没有推荐选择胰岛素类似物和预混胰岛素作为初始应用方案。该共识采用了更为宽松的血糖控制H标，并且忽略餐后高血糖这样一个非常重要的指标，这与H前许多国家所采用的糖尿病治疗指南相反。采用该共识会使许多糖尿病患者忽略餐后血糖的控制，从而使其糖尿病并发症发生的危险性逐渐增加。Nathan等认为HbAlc 8%接近血糖达标，这一点许多专家都持反对意见。5 .不能够反映出当前对于餐后血糖的关注。该共识提出补充基础胰岛素作为初始治疗的方案，这一点没有得到所有专家的认同一一在许多糖尿病患者中，餐后高血糖早于空腹高血糖出现，在许多国家采用普通胰岛素或者快速胰岛素类似物来补充餐时胰岛素是常用

10、的方法。与多数循证医学为基础的糖尿病治疗指南所不同的是，该共识没有提出关于餐后高血糖的控制H标。许多专家认为餐后高血糖必须控制达标。Monnier的研究结果认为，血糖控制目标应当是是HbAlc小于6. 5%,如果不对餐后高血糖采取措施控制则不可能使治疗达标。这一观点己经得到广泛认可，这是在许多糖尿病患者中推荐使用预混胰岛素类似物的一个非常关键的原因，这也是为什么在许多临床试验中应用胰岛素类似物能够使相当比例的糖尿病患者HbAlc控制达标。另外，还有相当多的糖尿病患者仅仅是餐后血糖升高，而空腹血糖正常，对于他们来讲，应用基础胰岛素治疗是不恰当的。6 .关于不推荐预混胰岛素的应用存在自相矛盾。该共

11、识对于胰岛素剂量调整期间预混胰岛素的应用造成了不良的影响。这一共识存在自相矛盾。因为Nathan等参考的研究(Schwartz et al 2003)中采用的是强化胰岛素治疗。该研究中，与每日三次口服药物治疗相比，采用预混胰岛素(诺和灵70/30)强化血糖控制同样能够获得相同的疗效，并且治疗的依从性更好。许多研究(INITIATE, 1-2-3,等)都己经证实了采用预混胰岛素治疗进行剂量调整的可行性。H前IDF糖尿病指南支持预混胰岛素作为初始应用选择，AACE指南同样推荐应用。附录：不同的学会和联盟糖尿病治疗指南和方案的比较IDFAACEADANathan 等HbAlc6. 5%6. 5%7% 7%FPG6 mmol/L110 mg/dL6 mmol/L110 mg/dL5-7. 2 mmol/L90-130 mg/dL 7. 2 mmol/L130 mg/dLPPG8 mmol/L145 mg/dL7. 8 mmol/L140 mg/dL10 mmol/L180 mg/dL无特殊初始胰岛素推荐应用方案1 .基础胰岛素,如detemir,甘精胰岛素和NPH2 .每日2次预混胰岛素，特别是在HbAlc水平较高者3 .每日多次胰岛素注射当采用任何一种方案血糖控制不满意，或者进餐时间不固定的时候。1 .速效胰岛素2 .预混胰岛素类似物3 .甘精胰岛素4 . NPH未提及基础胰岛素