医疗风险防范.docx

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1、普外一区医疗风险防范的工作制度、流程、法律规范及应急预案一总则1、为提高医疗质量，保障医疗平安，防范医疗纠纷，创建平安科室构建和谐医患关系，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院投诉管理方法（试行）、病历书写基本法律规范等法律、法规,结合本科实际，制定本制度。2、强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者平安，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和力量，努力为患者供应优质平安的医疗服务。3、落实科主任负责制，健全科内医疗质量管理体系，建立法

2、律规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到个人，乐观做好医疗风险防范与掌握工作。4、医务人员在医疗活动中，必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理法律规范、常规。医务人员应树立敬业精神，遵守职业道德，增加责任心，关怀、爱惜、敬重患者，加强医患沟通，爱护患者隐私；努力钻研业务，更新学问，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。6、医疗平安管理小组每月进行各项制度检查，进行医疗平安状况分析，总结阅历教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。6、每月组织学习相关法律法规

3、和各项规章制度，争论科室内存在的医疗平安隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。7、建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。二医德医风建设1、加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设,制订落实行风训练、考核和责任追究制。坚固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，便利病人就医，努力为病人供应温馨、细心、爱心、急躁的医疗服务。2、医务人员应树立坚决的政治信念、崇高的职业道德、仆人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应恪守医生职业道德，发扬人道主义精

4、神,履行防病治病、救死扶伤、爱护人民健康的神圣职责。3、切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回扣及开单提成、红包等不正之风。4、医务人员应以干净大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者供应便利；应了解患者的心理感受和感情需求，尽量满意患者的需求，取得患者及家属的协作和理解；应主动加强与病人的沟通，急躁向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。三医疗质量监督管理1、建立由科主任负责的医疗质量管理小组，全面负责本科医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗平安会议，组织医疗质量评估，分析医疗分析问题

5、，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和平安制度，并督促医务人员落实。2、医疗质量管理小组负责专业技术质量监督和管理，制定和完善相关操作法律规范，每月组织业务培训学习。3、建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗平安监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗平安管理工作。定期组织医疗质量和医疗平安检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。四医疗风险防范、掌握1 告知与沟通1.1 在医疗活动中，医务人员应准时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者。告知要力求全面精确 ，避开因告知不足而导致医疗纠纷，但应避开对患者产生不利后果。1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方

6、式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性状况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必需要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必需要有第三者在场，并签字证明。1. 3根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为力量时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务处负责人）签字。1.4 因

7、实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况者，应将有关状况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并准时纪录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。1.5 医务人员在各个诊治环节中应乐观与患方进行沟通，并解答其询问，解答应热忱友善、急躁细致、通俗易懂、表达精确 ，重要的沟通应纪录在病历中，并请其签名。1.6 手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能消失的风险充分告知患方，并请其签字。1.7 手术过程中，需要转变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必需征求患者（方）

8、同意并签字后才能进行，但状况危及患者生命平安时，在告知同时，可实行抢救性措施。1.8 手术告知原则上由主刀医师负责，特别状况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必需由主刀医师亲自告知。1.9 科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可实行诊治措施。但状况危及患者生命平安时，在告知同时,可实行抢救性诊治措施。1.10 科室必需对危重、大型、疑难、简单、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前争论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写新技术、新项目、

9、重大疑难手术审批表上报医务处，医务处备案并提交业务副院长或院长批准，并由医务处组织人员进行其次次术前行政谈话后实施。2首诊负责和值班交接班2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责支配检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等打算权，任何科室和个人应协作，不得以任何理由推诿或拒绝。2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班纪录。2.5 科室实行

10、24小时值班制，值班医护人员应按时交接班；急危重病患者，必需做好床前交接班，病情和医疗措施交接应具体，交接后应签字并注明具体时间。2.6 值班医护人员负责科室患者突发状况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观看及医疗措施的纪录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应准时请示上级医师，或报告医院总值班或医务处。2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的状况时应马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法。2.8 值班医护人员在病区早交班时，应将急危重和新入院患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清晰患者病情和待处理的问题。3三级查房3.1 实行

11、主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3.3 对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。3.4 对新入院患者，住院医师应马上查看患者，并在8小时内完成首次病程纪录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4病例争论和会诊4.1 凡遇疑难病例、入院三

12、天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊争论。4.2 2会诊争论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参与,仔细进行争论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面纪录，并将争论结果纪录于疑难病例争论纪录本。4.3 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必需进行术前争论。4.4 术前争论会由科主任主持，科内全部医师参与，手术医师、护士长和责任护士必需参与，争论状况记入病历。4.5 对于疑难、简单、重大手术或病情简单须相关科室协作的，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。4.6 死亡病例争论，一般状况下应在1周内组织争论；特别病例（发生医疗纠纷的病例）应在

13、24小时内进行争论。死亡病例争论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医务处派人参与。4.7 急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。4.8 科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场伴随，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊纪录。5.1 加强科室危重病人报告制度，准时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危险重病人抢救，由医务处负责组织指挥，各科室及其医务人员必需听从支配。5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在乐观抢救的同时准时报

14、告医务处或总值班。发觉医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应马上乐观实行有效措施，避开或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应准时向医务处报告，医务处人员接到报告后马上进行调查、核实，将状况准时向分管院长报告，并向患者通报、解释。6仔细执行医疗质量核心制度：首诊负责制度；三级医师查房制度;病历书写法律规范与管理制度；疑难病例争论制度；死亡病例争论制度；术前争论制度；医生值班交接班制度；查对制度；会诊制度等医疗质量核心制度，法律规范医疗执业行为。7建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、平安的规章制度，对医疗技术定期进行平安性、有效性和合理应用状况的评估，并提出持续改进

15、措施。7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。7.2 建立手术及有创操作分类管理及审批制度。7.3 对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。7.4 对手术和高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作；7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用；8仔细执行手术平安核查、手术风险评估，为手术患者制定相宜的手术方案。9护理部要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量掌握要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确爱护理平安。10严格把握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。11仔细落实“设施修理保管制度”和“医疗设施仪器的平安使用措施”,发觉问题准时争论处理并向上级报告，保证设施仪器的功能完好，保障医疗平安。12常常检修备用电源设施，若遇停电，必需在5分钟内启动备用电源五医疗文书书写与管理