医院感染管理十七项核心制度.docx

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1、保定成宝医院医院感染管理十七项核心制度2022年9月名目一、医院感染管理组织建设及责任制度二、医院感染培训制度三、医院感染病例监测制度四、医院感染病例的报告与掌握制度五、抗菌药物临床合理应用管理制度六、感染暴发及医院感染突发大事的监测、上报与掌握制度七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1113八、消毒隔离制度九、消毒药械管理制度十、一次性使用无菌医疗用品管理制度14卜一、手卫生管理制度16十二、无菌技术操作法律规17十三、生物平安管理制度18十四、医疗废物管理制度19十五、医务人员职业卫生防护制度21十六、医院感染质量掌握考评制度23十七、多重耐药菌医院感染预防与掌握制度25一、医院感染管理组

2、织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士： 一名护师组成，在科主任领导下开展工作。二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、依据医院感染管理工作总体方案，结合本科室医院感染的特点,制定各项管理制度，并负责组织实施。2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。准时监控各类感染环节，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、发觉医院感染病例准时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以掌握感染的集中，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发觉有医院感染流行趋势时

3、，准时报告医院感染管理科，乐观帮助调查，并妥当诊治患者。4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格把握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争掌握在50%以下。护士应依据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配谿要求，精确执行医嘱，观看病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。7、组织本科室人员乐观参与预防和掌握医院感染学问的培训。8、保持病房洁净，做好病人、陪客、探视人员的管理。三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术

4、操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。2、依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。3、把握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发觉医院感染病例应准时送检病原学及药敏试验，乐观救治患者并照实填报。4、发觉有医院感染流行趋势时马上报告医院感染管理科，并帮助调查；发觉法定传染病，按传染病防治法的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。5、正确进行各项技术操作，把握自我防护学问，遵循手卫生管理法律规范。6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。二、医院感染培训制度1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平常

5、应加强自身业务学习，不断更新学问，提高医院感染管理水平和监控力量。2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必需接受医院感染管理学问和专业学问培训，系统把握有关基础理论和基本措施。3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染学问讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和掌握医院感染学问的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关学问的岗前训练。4、每季度编印一期医院感染监控简讯，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测状况，传递管理信息，沟通工作阅历，举办学问讲座。三、医院感染病例监测制度1、病区经治医师应准时、完整地填写医院感染调查表。2、专职人员定期下病房查阅临床资料、

6、试验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，准时发觉危急因素、特殊感染或流行趋势，并实行防范措施。3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。U1U医院感染病例的报告与掌握制度（-）医院感染散发病例的报告与掌握1、当消失医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，报送医院感染管理科。2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染缘由，实行有效掌握措施。3、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关

7、规定报告和掌握。（二）医院感染流行、暴发的报告1、消失医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应马上报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应马上到达现场进行调查处理，实行有效措施，掌握医院感染的暴发。2、经调查证明为医院感染流行或暴发时（发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者）医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防掌握机构。3、发生10例以上医院感染暴发大事、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严峻后果的医院感染，应依据我国突发公共卫生大事相关信息报告管理工

8、作法律规范（试行）要求进行报告。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法和我国突发公共卫生大事应急预案的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外,应严格遵循标准预防，乐观查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再依据该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。(三)医院感染流行、暴发掌握措施消失医院感染流行或暴发趋势时,应实行下列掌握措施:1、临床科室必需准时查找缘由，帮助调查和执行掌握措施。2、医院感染管理科必需协同检验科微生物室人员准时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证明流行或暴发：对

9、怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证明有流行或暴发。(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3)查找引起感染的因素：对感染病人及四周人群进行具体流行病学调查。(4)制定和组织落实有效的掌握措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的缘由，推想可能的感染源、感染途径或感染因素，结合试验室检查结果和实行掌握措施的效果综合作出推断。(6)写出调查报告，

10、总结阅历，制定防范措施。五、抗菌药物临床合理应用管理制度1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与询问，监测药品不良反应，准时发布合理用药信息，保证进药质量，严格掌握不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严峻后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。3、制定本院抗菌药物临床应用实施细则并督促临床医师严格执行。4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合

11、理用药。5、感染管理科乐观参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、争论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。6、抗菌药物使用率原则上掌握在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。六、感染暴发及医院感染突发大事的监测、上报与掌握制度1、消失医院感染流行趋势时，本科室应马上报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的掌握措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡

12、的或人身损害后果的，并马上上报医院管理科；3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染，依据中华人民共和国传染病防治法和我国突发公共卫生大事应急预案的规定进行报告和处理。七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度I、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必需达到100%,不合格物品不得进入临床使用。2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必需W100cfud,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用与内镜消毒或灭菌

13、的戊二醛必需每日或使用前进行监测。3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。4、压力蒸汽灭菌器必需每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危急物品包、大包和难以达到消毒部位中心的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必需进行生物监测，合格后才能使用。对拟采纳的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必需先进行生物监测，合格后才能使用。5、环氧乙烷气体灭菌必需按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。6、应用

14、紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数W20cfu件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。9、医院感染管理专职人员定期对医院感染掌握的重点部门进行环境卫生学监测。八、消毒隔离制度1、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持肯定距离。2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。3、医院必需建立污水、污物处理设施，其排放符合我国卫生标准。4、医院必需配备适量的流淌水洗手设施和必要的消毒设施，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设施，配备速干手消毒剂。5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。6、医务人员树立标准预防观念，工作时必需穿戴好工作衣、帽,依据暴露的风险选择个人防护用品,做好一人一用，接触病人前后,须仔细洗手。7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被