医院感染管理各项规章制度.docx

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1、医院感染管理规章制度目录一、医院感染管理规章制度4二、医院感染管理科工作制度5三、医院感染报告制度6四、医院感染管理培训教育制度7五、无菌技术操作制度8六、消毒隔离制度9七、手卫生制J度10八、消毒药械医院感染管理制度11九、一次性使用无菌医疗用品管理制度12十、医疗废物医院感染管理制度13十一、合理使用抗生素制度14十二、抗生素分级管理制度15十三、紫外线灯使用制度16十四、医院消毒灭菌监测制度17十五、病房感染管理制度18十六、门诊、急诊感染管理制度19十七、手术部位感染的预防和控制制度20十八、手术室感染管理制度21十九、层流室管理制度22二十、产房、人流室、母婴室、感染管理制度23二H

2、-一、ICU感染管理制度24二十二、新生儿室感染管理制度25二十三、消毒供应室感染管理制度26二十四、内窥镜室感染管理制度27二十五、血液透析室感染管理制度28二十六、口腔科感染管理制度29二十七、治疗室、处置室、注射室感染管理制度30二十八、检验科感染管理制度31二十九、输血科感染管理制度32三十、放射科感染管理制度33三十一、特检科感染管理制度34三十二、针灸科感染管理制度35三十三、肠道门诊感染管理制度36三十四、感染科医院感染管理制度37三十五、外科换药室感染管理制度38三十六、营养食堂医院感染管理制度39三十七、医院污水处理感染管理制度40三十八、洗衣房感染管理制度41三十九、感染质

3、量管理奖惩制度42四十、细菌耐药性监测制度44四十一、抗菌药物临床应用预警机制45四十二、多重耐药菌医院感染预防控制制度46四十三、医务人员职业防护制度49四十四、突发公共卫生事件和传染病疫情监测报告管理制度50四十五、传染病疫情管理领导小组工作制度52四十六、预防保健科工作制度53四十七、传染病疫情管理制度54四十八、传染病疫情报告制度55四十九、传染病疫情报告流程57五十、疫情报告卡片工作流程58五十一、传染病疫情信息网络直报制度59五十二、传染病疫情自查制度60五十三、传染病漏报检查制度61五十四、违反传染病防治法责任追究制度62五十五、传染病疫情报告奖惩制度63五十六、重大传染病误报责

4、任追究制度644医院感染管理规章制度-、医院感染管理规章制度（一）建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。（二）医院感染委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。（三）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。（四）医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。（五）定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。（六）组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的

5、培训考核。（七）科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。（）认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。5二、医院感染管理科工作制度（-）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。（二）负责拟定院感工作计划，提交分管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。（三）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。（四）协调全院各科的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室

6、质量挂钩。（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。（七）严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。（十一）定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。（十二）每年有计划地完

7、成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。（十三）监督管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。6、医院感染报告制度（-）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。（二）科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（三）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。（四）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（五）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫生行政

8、部门。四、医院感染管理培训教育制度（-）医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划（二）每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。（三）医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。（四）临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。（五）感染管理科每年对全院医院感

9、染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。（六）积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强医院与国内外的学术交流。76五、无菌技术操作制度（-）在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。（二）执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。（三）夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。（四）进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。（五）无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应

10、分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡己取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。（六）无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。（七）无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。（八）无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等根据需要进行小包装灭菌。（九）消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。（十）治

11、疗室要定期进行空气消毒，紫外线消毒有照射时间登记。（十一）输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由工人回收集中处理。（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。（十三）各种换药弯盘及小器械由供应室集中清洗、消毒、灭菌处理。六、消毒隔离制度（-）医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。（二）诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。（三）无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。（四）病房应定时通风换气，必

12、要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。（五）换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。（六）病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。（七）传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。（A）无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间

13、最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。（九）各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。（+）一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。七、手卫生制度（-）全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法清洁洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污

14、染物品之后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。（二）医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。（三）医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。（四）医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。（五）医护人员在下列情况时必须进行手消毒：1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、

15、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。（六）医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。（七）医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用八、消毒药械医院感染管理制度（-）医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。（二）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。（四）使用部