2023 AASLD肝细胞癌的预防、诊断和治疗.docx

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1、2023AAS1D肝细胞癌的预防.诊断和治疗2018年，美国肝病学会（AAS1D）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度,并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。该指南主要关注临床实践，回答了医务工作者在评估和管理HeC患者中关心的10个关键问题，具有重要的指导价值。近年来，在临床和基础科研方面，HCC的治疗取得了一些新进展，个性化治疗和前沿技术治疗也逐渐引起了人们的关注。因此，进一步完善和更新HCC的诊断及治疗规范流程并提供全面的临床指导显得尤为必要。为了更好地指导临床实践，AAS1D于2023年5月在纱在线发表了2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗（以下简称

2、指导意见）,以期为医务工作者对HCC的预防、诊断及治疗提供重要参考和更为准确的建议。笔者团队摘译专家小组提出的相关指导意见以及图表，供读者参考学习。1.HCC的流行病学与预防指导意见：（1）应通过制定公共卫生政策和实施干预措施以降低美国HeC显著升高的死亡率（1oE5,强烈推荐）。（2）所有新生儿以及出生时未接种HBV疫苗的高风险成年人均应接种疫苗，以降低罹患HCC的风险（1oE2,强烈推荐）。（3）所有符合AAS1D发布的HBV和HCV感染实践指导中治疗标准的患者均应给予抗病毒药物治疗。在慢性病毒性肝炎患者中，抑制HBV和根除HCV感染可降低HCC的发生风险（1oE2,强烈推荐）。（4）应建

3、议慢性肝病患者保持健康的体质量、均衡的饮食并避免烟酒等不良嗜好。与此同时应充分控制包括代谢综合征在内的合并病情。健康的生活方式有多种益处，可以降低罹患HCC的风险（1oE3z强烈推荐）。（5）慢性肝病患者建议饮用咖啡，与HCC发生风险降低相关（1oE5,弱推荐，80%共识）。有研究表明饮用咖啡与降低HCC发生风险之间存在剂量-反应曲线，但尚未有足够数据确定具体的咖啡摄入量。（6）尽管有证据表明使用化学预防疗法可降低HCC罹患风险,但AAS1D不建议使用他汀类药物、阿司匹林、二甲双肌等化学类药物预防HCC的发生（1oE5,弱推荐）。当患者具有其他适应证的情况下，这些药物可用于治疗慢性肝病1oE3

4、,弱推荐）。2. HCC的监测指导意见：（7）具有HCC高危因素的患者人群（表1）,只要符合HCC治疗条件就应该纳入到HCC监测项目中（1oE2,强烈推荐）。表1进行HCC监测的风险适用人群Tab1e1At-riskpopu1ationforsurvei11ance适用人群HCC发病率高风险有必要进行监测的患者Chi1d-PughAB级肝硬化,任何病因每年X).8%乙型肝炎丙峨肝炎（病毒耻症或持续性病毒学应答后）酒精性肝硬化非酒精性脂肪性肝炎其他病因Chi1d-PughC级肝硬化且适合1T的患者每年X).8%非肝硬化慢性乙型肝炎每年X).2%来自该病流行率高的国家且年龄40岁的男性患者来自该病

5、流行率高的国家“且年龄50岁的女性患界来自非洲的年轻患者6有HeC家族史的患者PAGE-B评分10分的患者，风险不足,需要使用风险分层模型/肿瘤生物标志物检布进行判断的患者丙型肝炎和3期纤维化每年0.2%不伴有肝硬化的非酒精性脂肪性肝病患者每年0.2%注:a.根据AASU）的HBV指南定义为疾病流行的国家;b.鉴于其进行HCC诊断的中位年龄为46岁,建议在30岁时开始监测;,可以考虑共他风险计算帙型.然而PAGE-B评分已在西方人群的抗病毒治疗中褥到验证。a.Chi1d-PughC级的肝硬化患者除非满足行肝移植（1T）的条件，否则不应纳入到监测项目（1oE3,强烈推荐）。b.鉴于早期HCC的发

6、现可能会导致等待1T优先J1质序的改变，所有拟行1T的患者应每半年进行一次HCC监测（1oE3，强烈推荐）。c.针对不能行1T或其他定向治疗手段进行补救，同时合并其他疾病且处于善终阶段的患者（寿命预期不足12年），AAS1D不建议对其进行HCC监测（1oE5,强烈推荐）。（8）针对HCV感染获得持续性病毒学应答后伴有晚期纤维化但无肝硬化的患者，AAS1D不建议常规进行HCC监测（1OE3,弱推荐）。（9用对患有晚期纤维化但无肝硬化的非酒精性脂肪性肝病患者,AAS1D不建议对其常规进行HCC监测（1OE3,弱推荐）。（10建议每半用6个月通过联合腹部超声检测和测量甲胎蛋白（AFP）水平进行一次H

7、CC监测（1oE2,强烈推荐）。鉴于临床实践中HCC监测尚未充分开展，AAS1D建议实施最佳监测提醒或类似邮寄监测邀请的监测外展计划等干预措施，以期提高患者HCC监测的依从性（1oE2,强烈推荐）O（11）针对存在肝硬化或慢性HBV的HCC高危患者，AAS1D不建议对其常规使用CT或MRI检测以及AFP以外的肿瘤生物标志物检查1oE5,弱推荐）o针对腹部超声检测效果不理想的患者，建议考虑增强MRI等其他成像方式进行HCC监测（1oE3,弱推荐）。3. 监测结果的回访与管理指导意见：（12）鉴于超声显像对推荐回访程序的影响，应对显像结果进行评估并拟定报告以完成监测检查（1oE5z强烈推荐）。超声

8、显像结果受限的患者可以接受增强MRI或多相CT进行监测（1oE5,弱推荐）。（13用十对腹部超声结果显示病灶直径1cm的患者,AAS1D建议在36个月的时间间隔内重复进行超声和AFP检查（1oE3,强烈推荐）。针对上述患者，若两次或两次以上随访的超声检查结果保持稳定，则重新回归每半年一次超声和AFP联合检查的监测频率（1oE5,弱推荐）。（14）针对超声检查结果中出现任何病灶直径1cm可疑病变的患者应接受多相对比增强CT或MR1进行诊断评估（1oE1,强烈推荐）。（15）针对AFP20ng/m1或AFP升高的患者，AAS1D建议进行多相对比增强CT或MRI进行诊断评估（1oE3,强烈推荐）。4

9、. HCC的诊断指导意见：（16）针对肝硬化或慢性HBV感染的高危患者，HCC的诊断应基于无创成像标准和/或病理学检查（1oE1,强烈推荐）。a.肝脏成像报告与数据系统（1I-RADS）定义的无创成像标准（图1）应适用于肝硬化或慢性HBV感染的高危患者进行HCC的诊断（1oE5,弱推荐）。动脉期高强化(arteria1phasehyperenhancement,APHE)无APHE非环形APHE病灶直径（mm）20201010-1920考虑其他主要征象：强化包膜非周边廓清阈值增长无所述征象1R-31R-31R-31R-31R-4存在其中一种征象1R-31R-41R-41R-4存在两种或两种以上

10、1R-41R-41R-41.图11I-RADS分类注：*若存在强化包膜；#若存在非周边廓清或阈值增长征象。b.针对HCC的病理学诊断应基于国际共识建议并基于标本切片的组织学染色和免疫组化分析（1oE5,强烈推荐）。c.鉴于包括AFP以及液体活检相关的肿瘤生物标志物诊断HCC的准确性不佳，AAS1D不建议将其单独用于HCC的诊断（1oE3,弱推荐）。（17）鉴于无创成像标准在尚无肝硬化或慢性HBV感染的患者中检测准确性不足对于此类患者HCC的诊断应通过病理学结果进行证实1oEI,强烈推荐）。（18） HCC的无创性诊断应基于动态增强MRI或多相CT（1oE1,强烈推荐）。（19肘对1R-3观察结

11、果的患者AAS1D建议在36个月内密切随访,在此期间多次进行横断面成像检查（1OE2,弱推荐）。（20）针对1R-4观察结果的患者，AAS1D建议进行多学科讨论以确定最佳随访方案，包括在3个月内密切随访以及重复使用对比增强MRI或多相CT成像进行检查或立即进行病理学活检（1OE2,强烈推荐）o针对即刻诊断HCC后会对管理决策产生影响的患者，AAS1D建议进行活检而非重复进行影像学检查（1oE5,强烈推荐）。（21）AAS1D建议对1R-4和1R-5观察结果患者的活检进行多学科分析以确定HCC诊断或进行分子分型分析（1OE3,弱推荐）。（22）考虑到混合性W瘤和非HCC恶性B中瘤的风险,AAS1

12、D建议应对1R-M观察结果的患者进行活检（1oE1,强烈推荐）。5. HCC的分期指导意见：（23所有HCC患者均应通过腹部多相CT或增强MRI确定分朗1oE2,强烈推荐）。a.针对超过BC1C0期的HCC患者,AAS1D建议应接受胸部平扫CT检查以评估是否存在转移性病灶（1oE5,强烈推荐）。b.鉴于正电子发射计算机断层显像和骨扫描对HCC敏感性较低，AAS1D不建议常规使用以确定肿瘤分期（1OE3,弱推荐）。（24）在所有HCC患者进行初始治疗评价阶段,均应确定由肿瘤负荷、肝功能障碍程度和美国东部肿瘤协作组体力状况（ECOGPS）评分组成的肿瘤分期并留存证明材料进行记录（1oE5,强烈推荐

13、）。(25)尽管目前存在多种分期系统，但AAS1D建议使用BC1C分期(1oE5,强烈推荐)。(26)鉴于多学科肿瘤委员会讨论已被证明可以更改对影像学结果的判读,AAS1D建议采用以确定肿瘤分期(1oE3,强烈推荐)。6. HCC的多学科护理指导意见：(27)HCC患者应在多学科护理的环境中进行讨论和管理(1oE3,强烈推荐)。7. 外科手术治疗指导意见：(28)针对不伴有肝硬化的局限性HCC患者，手术切除应是其首选的治疗方法(1oE2,强烈推荐)。(29)针对肝硬化患者，若其肿瘤负荷较小、肝硬化代偿良好且临床上无显著的门静脉高压，肝脏残余量充分，AAS1D建议应考虑将手术切除作为首选的治疗方

14、法(1oE2,强烈推荐)。（30）微创肝切除术（腹腔镜肝切除和机器人辅助肝切除）的选择可提高患者术后恢复情况，并降低围手术期的并发症风险（1OE3,弱推荐）。（31）针对所有肝切除术后的HCC患者，AAS1D建议每36个月使用对比增强多相CT或MR1进行一次常规术后监测以检测是否存在肿瘤复发的情况（1oE3,强烈推荐）。目前有关肝切除术后监测的最佳时机与持续时间尚不明确,AAS1D建议无限期监测：1oE5,弱推荐）。（32）针对肝切除术或局部消融术后预计复发风险较高的患者,AAS1D建议使用基于免疫检查点抑制剂的术后辅助治疗（1oE2,强烈推荐）。a.AAS1D建议根据术后复发模型选择辅助治疗

15、手段，采取进展后治疗（图2）（1oE4,弱推荐）图2进行辅助治疗期间或之后出现HCC复发的患者管理注：高风险HCC复发因素包括肿瘤直径5cm以上；肿瘤个数3个以上;伴有微血管或大血管侵犯；肿瘤分化程度较低。1RTz局部区域治疗。b.针对接受肝切除术的患者，AAS1D不建议在只根据现有数据而不结合临床试验的情况下对其使用新的辅助治疗方案（1OE2,弱推荐）。8 .1T指导意见：（33）针对伴有临床显著门静脉高压和/或处于失代偿期肝硬化的早期HCC患者，若其符合1T条件，则1T应是治疗首选（1oE2,强烈推荐）。1T应该是肝切除术后米兰标准范围内复发且符合移植标准的HCC患者的治疗选择（1oE3,强烈推荐）。（34）针对正在接受评估或列入1T名单中肝脏储备充足的患者，在预期等待时间延长的情况下为降低出现等待过程中途退出的风险，AAS1D建议对其采取移植前桥接治疗（1oE3,强烈推荐）。a. AAS1D并未针对桥接治疗中的1RT提供具体建议。一般而言1RT的选择应基于肿瘤大小、肿瘤位置和中心专家评定（1oE3,弱推荐）。b. AAS1D不建议常规使用系统治疗作为桥接治疗手段。但系统治疗并不影响患者进行1T