2023烟雾病和烟雾综合征的治疗和预后.docx

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1、2023烟雾病和烟雾综合征的治疗和预后烟雾症是一种不常见的脑血管疾病，特征为颅内大动脉进行性狭窄以及继发明显的小血管侧支形成。这些侧支血管在造影时表现出特征性的烟雾样外观，最初被称为moyamoya(日语)，指松软的、模糊的或朦胧的，像空气中的一团烟雾。烟雾症(moyamoya)或烟雾血管病变是指特征性的血管表现。当这种情况为特发性且与其他疾病无关或源于遗传易感性时，则称为烟雾病(moyamoyadisease,MMD);当这类血管表现与相关疾病(如镰状细胞病)同时存在时,则称为烟雾综合征(moyamoyasyndrome,MMS)oMMD或MMS可导致儿童和成人缺血性脑卒中或卢页内出血。本专

2、题将总结烟雾症的治疗和预后。对所有患者的支持性治疗烟雾症是一种进行性颅内血管病变，可因脑循环受损而导致神经系统并发症，包括缺血性脑卒中和颅内出血。目前尚没有能治愈烟雾症的方法。然而支持性治疗可降低并发症风险，影像学监测有助于识别今后发生缺血性和出血性并发症风险极高而将获益于外科血运重建的患者。识别需要转诊外科的患者烟雾症的外科血运重建通常适用于有症状的患者，以及神经影像学检查提示静息血流量严重受损或血流动力学灌注储备受损的无症状患者（流程图Do这些患者日后很容易出现并发症，而外科血运重建可降低后续并发症风险。但烟雾症患者最终是否进行外科血运重建取决于手术对患者个人的风险和获益以及其价值观和意愿

3、。其他无症状且脑血流量尚可的患者继续内科处理，并影像学随访监测。流程图1烟雾病和烟雾综合征的评估和治疗症状表现我们建议出现脑缺血包括短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA).缺血性脑卒中或认知能力下降或出血相关症状且无手术禁忌证的儿童和成人烟雾症患者接受外科血运重建，这种做法与美国胸科医师学会(AmericanCo11egeofChestPhysicians,ACCP)以及美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)的指南一致。外科转诊也可能适用于烟雾症相关临床症状较少见的患者，例如肌张力障碍或癫痫发作。血流量检查示血流动力学受损我

4、们也建议对局部脑血流量减少或血流动力学灌注储备不足(根据脑血流量检查测定)的无症状儿童和成人患者行外科血运重建，这也符合ACCP和AHA指南。同样，日本和其他国家的指南也支持对有进展性缺血症状的患者、有证据显示脑灌注储备减少或脑血流量不足的患者行外科血运重建。评估烟雾症患者脑血流量的影像学检查包括：经颅多普勒超声(transcrania1Dopp1erzTCD).灌注CT或MRI、PET和单光子发射计算机断层扫描(Sing1e-PhotOnemissionCT,SPECT)o脑血流量状态的间接信息或可通过血管检查获得，包括多相CT血管造影(CTangiogr叩hy,CTA)s磁共振血管成像(m

5、agneticresonanceangiogr叩hy,MRA)或数字减影血管造影。抗血栓药物的管理抗血栓药物在烟雾症中的应用很复杂，因为这种血管病变有缺血性和出血性脑血管并发症风险。使用抗血小板治疗不管有无症状，对于缺血型烟雾症儿童及成人患者，我们建议长期使用阿司匹林：儿童剂量为2-5mg(kgd),成人剂量为50-100mgdo也可选择西洛他嗖。对于大多数出血型烟雾症患者，我们避免在急性期和康复期使用抗血小板治疗。对于进行外科血运重建的缺血性或出血性烟雾症患者,我们通常在术后开始抗血小板治疗，以帮助维持桥血管通畅。抗血小板药物能降低烟雾症的缺血症状风险。烟雾症患者的缺血性事件主要是由于氐灌注

6、，但也可能是由于血栓栓塞。一项回顾性研究纳入了进行血运重建手术的患者，发现使用阿司匹林的患者与未使用的患者相比，有术后重型脑卒中事件更少的趋势(1/59vs9/138)o两组的出血性并发症发生率相近。另一项观察性研究中，使用阿司匹林与更低的术后出血性并发症发生率相关，可能是由于血流动力学参数改善或脑梗死伴出血性转化的风险降低。ACCP的指南也推荐，对于继发于烟雾症的急性动脉缺血性脑卒中儿童，使用阿司匹林作为初始治疗要好过不治疗。另一种抗血小板药物是西洛他嗖，这是一种磷酸二酯酶抑制剂，针对烟雾症患者的小型研究显示其可改善影像学参数。日本一项观察性研究发现，使用西洛他嘤的烟雾症成人(若50岁)随访

7、2年时PET扫描显示脑血流量改善，而使用氯哦格雷的其他患者(若50岁)显示无改变。此外，神经心理测试表明，西洛他嘤组患者的认知能力得到改善，而氯毗格雷组无此表现。这些发现的明显缺点是西洛他嘤的获益也可能是因为该组患者年龄较小。避免抗凝治疗烟雾症儿童和成人患者一般禁止长期抗凝治疗。目前还没有高质量数据提示烟雾症采取抗凝治疗有益。儿童长期口服抗凝药可能因偶然的创伤而出血，并且可能难以维持治疗水平。成人也应避免长期抗凝治疗，因为出血是烟雾症的主要表现。烟雾症患者短期抗凝（例如，治疗深静脉血栓形成）的安全性还不明确。在没有其他选择时，有短暂性血栓栓塞风险的患者是否应采取短期抗凝治疗应个体化决定。特定人

8、群的其他管理MMS患者部分因基础相关疾病而发生烟雾血管病变（即MMS）的患者可能还需要治疗基础疾病。例如，出现MMS的镰状细胞病患者通常需要输血治疗用于脑卒中的一级和二级预防。MMSS5出病因的治疗通常与无MMS的这类患者相同。（妊娠患者应嘱妊娠的烟雾症患者维持充足的口服补液。小剂量阿司匹林通常用于烟雾症患者作为脑卒中的一级或二级预防。制定烟雾症患者的分娩计划应评估各分娩选项的利弊，要听取产科医生的意见。通常选择剖宫产以降低过度通气所致低碳酸血症引发脑缺血的相关并发症风险。但剖宫产可能因失血或围术期血压波动而让患者面临额外的脑缺血风险。2018年一篇系统评价纳入了有关烟雾症妊娠患者的现有病例系

9、列研究和病例报告，未发现剖宫产改善了结局。一项单中心研究分析了烟雾症患者的27次妊娠，发现20次妊娠采用阴道分娩和硬膜外麻醉获得了良好结局。对于进行剖宫产的烟雾症患者，麻醉管理旨在尽量减少缺血风险和疼痛。一些观察性报告发现，相比剖宫产期间接受全身麻醉的烟雾症患者，接受腰麻的患者血压控制更好且术后疼痛更少。部分患者的外科血运重建通常延迟到分娩及康复后进行。随访监测血流动力学影像检查结果良好、未转诊外科血运重建的无症状烟雾症患者需要连续监测，以评估疾病进展证据。有临床症状或影像学显示疾病进展的患者通常需转诊外科血运重建。临床检查我们通过定期临床检查来监测患者，评估是否出现可归因于烟雾症血管狭窄的症

10、状或神经系统体征。我们评估神经系统检查有无异常,以及有无TIA或脑卒中症状或其他症状包括短暂性肌无力发作（可能由哭闹、大笑或过度通气诱发）。神经影像学检查我们对烟雾症患者进行影像学监测，因为脑灌注不足或血管狭窄的进行性改变可能先于临床症状出现。对于无症状患者，若影像学监测显示静息血流量不足或血流动力学受损，则通常转诊行外科血运重建。无症状患者可以每年行一次影像学检查，但检查时机因基线成像结果和后续影像学监测结果的严重程度而异。例如，对于尚未接受过随访影像学监测的患者，若初始诊断时发现有重度狭窄，则可以提前进行随访检查，即在6个月时检查。对于其他无症状的成人患者，若血管异常不太严重且随访影像学监

11、测结果已稳定至少3年影像学随访间隔则可以延长至2年1次甚至更长。神经影像学检查方式的选择因当地条件和机构习惯而异。我们的做法如下:血管成像-我们进行无创血管检查来监测所有患者是否出现进展性血管狭窄或闭塞。血管检查结果也可间接反映脑血流量状态。对于大多数患者，我们首选脑MRA监测，以减少辐射和静脉造影剂暴露，并且MRA的分辨率与CTA相当。头卢页CTA可用作替代选择或用于不能进行MRA的患者。数字减影血管造影通常仅用于术前规划或无创检查不能诊断时。TCD是一种无创检查,可在床旁进行，通过测量Wi11is环颅内大血管的血流速度来评估颅内血流动力学。由于血流速度与动脉直径呈负相关,TCD可检测动脉闭

12、塞性疾病；血流速度局部增加通常提示大动脉狭窄。采用TCD进行诊断性评估可以避免暴露于辐射或使用造影剂。但该检查不能评估较小动脉的狭窄、组织灌注的充分性以及侧支循环状态。结果可能依赖于检查人员,因此,应由有经验的检查者来进行,但在多达15%的患者中，声窗不良仍会妨碍有效评估。脑血流量成像-对于血管成像示中至重度狭窄的患者，我们也采用血流动力学检查来评估狭窄区域远端组织内的基线血流或血流动力学灌注储备受损情况。在血管检查发现进展性狭窄之前，血流动力学检查便可能发现局部低灌注。血流动力学检查还可评估使用乙酰嘤胺或C02诱导血管扩张之前和之后的脑血管储备。血管扩张激发试验可增加检测灌注受损的诊断敏感性

13、。有几种方式可以确定烟雾症患者静息血流量或脑灌注储备不足的程度。我们通常使用灌注CT或灌注加权MRIo其他方式包括镉气增强CTx动脉自旋标记MRI、PET和SPECT。方式的选择取决于医疗机构的条件和经验。其他脑成像方法当不确定临床症状或体征与烟雾症的关系时,可进行脑MRI来识别缺血迹象。也可行头颅CTz但敏感性稍差。外科血运重建烟雾症外科血运重建可改善脑血流量和灌注储备，降低脑血管并发症的风险。血运重建的依据是增强缺血脑半球的脑血流量并继而降低烟雾症侧支血管的压力，可以预防缺血性和出血性脑血管并发症。手术有多种方式，一般都是通过卢页骨切开来连通颈外动脉分支与缺血脑半球。术前评估术前评估，包括

14、临床检查和影像学检查，可以指导选择哪些患者可能获益于外科血运重建。临床评估如果烟雾症患者在缺血性脑卒中或脑内出血后存在慢性神经功能障碍和组织缺失，则手术预防神经系统损伤的获益可能减小。部分严重、不可逆性功能障碍患者可能不会获益于手术，但其他较轻的功能障碍患者在康复后可进行手术。存在心血管危险因素的烟雾症成人患者术前应进行心脏评估，以管理和降低相关风险。血管造影评估通常推荐术前向双侧颈内动脉、颈外动脉和椎动脉注射造影剂进行脑血管造影，以评估血管狭窄或阻塞的部位、侧支循环状态，并确定供血血管。部分医学中心采用高分辨率3TMRIMRA进行术前规划来识别受血动脉。近期有神经系统症状的患者应行脑MR1,

15、以识别缺血和出血性脑病变以及评估整体脑卒中负荷。对于无法行脑MRI的患者，也可以选择头颅CT,但敏感性稍差。近期或急性脑卒中患者出现围术期脑卒中和过度灌注综合征的风险升高。手术时机对于缺血性脑卒中或脑内出血患者，血运重建手术通常延迟到康复后再进行，以降低手术并发症风险以及让脑血管事件获得最佳康复。具体手术时机因脑血管损伤严重程度以及康复期长短而异，还要考虑所选手术方式的风险以及患者因素。但因相关动脉瘤破裂出现脑内出血或蛛网膜下腔出血的烟雾症患者通常需转诊尽快治疗动脉瘤，类似于脑动脉瘤破裂的其他患者。对于无症状患者，当影像学检查示血流动力学受损或进行性血管改变时，通常需进行血运重建手术。但某些预

16、计未来病情进展风险较高的无症状患者宜提前转诊接受手术，例如部分镰状细胞病患者。而对于其他患者，例如妊娠患者，以及无严重影像学异常的吸烟患者，可延迟手术（对于后者是为了供其戒烟）。手术方式烟雾症的手术方式可分为直接和间接血运重建术以及这两种方式的组合。烟雾症血运重建手术的具体选择因机构方案以及手术培训及经验而异。尚无令人信服的数据证实哪种血运重建手术更有效。但对于年龄较小的儿童,通常优选间接血运重建。直接血运重建直接血运重建是指将来自颈外动脉的融浅动脉（或脑膜中动脉、枕动脉或其他供血分支）与缺血脑半球内的皮质动脉直接连通。桥血管的逆行和顺行血流可以改善缺血区域的灌注。直接血运重建能改善烟雾症患者的远期预后。许多医学中心采用直接血运重建，主要用于成人患者。由于儿童的供血血管和/或受血血管较小，实施直接血运重建技术上较难。间接血运重建间接血运重建