国家卫生健康委办公厅关于进一步推进医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作的通知国卫办监督函〔2019〕306号.docx

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1、国家卫生健康委员会办公厅国卫办监督函（2019）306号国家卫生健康委办公厅关于进一步推进医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委（卫生计生委），国家卫生健康委监督中心：为提高卫生监督执法效率，促进医疗卫生机构落实传染病防治职责，建立科学合理、长效机制的传染病防治监督评价体系，我委决定进一步推进医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作，现将有关事项通知如下：为督促医疗卫生机构落实传染病防治职责，提升自身管理水平，提高监督机构执法效率，履行监督执法职责，建立科学合理、长效机制的传染病防治监督评价体系，我委决定进一步推进医疗卫生机构传染病防

2、治分类监督综合评价工作，现将有关事项通知如下：一、工作内容（一）分类监督。根据医疗卫生机构的类别和级别、传染病防治重点及风险程度，将医疗卫生机构分为医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构三类，其中医疗机构按照级别分为二级及以上医院、一级医院和未定级医疗机构，进行分类分级监督。监督检查的内容包括综合管理、预防接种、法定传染病疫情报告、传染病疫情控制、消毒隔离制度执行情况、医疗废物处置、病原微生物实验室生物安全管理和监督抽查8项。（二）综合评价。卫生健康部门在年度完成对医疗卫生机构8项内容的监督检查后进行综合评价（评价表见附表件1-5）,采用标化分作为医疗卫生机构综合评价的最终得分。评价结果分为优

3、秀单位、合格单位、重点监督单位。评价原则为：1 .优秀单位：标化分大于85分、关键项合格且本年度未因违反传染病防治法律法规受到行政处罚；2 .合格单位：标化分60-85分且关键项合格；3 .重点监督单位：标化分小于60分或关键项不合格。（三）结果干预。卫生健康部门要对综合评价结果予以通报，加大对重点监督单位的监督检查力度，督促整改到位。对违法违规行为，依法予以查处。综合评价结果要与业务日常管理工作相结合，将评价结果纳入日常管理措施中，作为反映医疗卫生机构日常工作情况的重要依据，与医疗机构不良行为记分、等级评审、校验、医疗卫生机构绩效评价、规范化基层医疗机构评审等工作相衔接，加强动态监管。二、工

4、作范围各级各类医疗卫生机构依据评价表开展自查，监督机构卫生健康部门要积极推进、推广医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作，对当年传染病防治国家随机监督抽查抽中的机构单位进行分类监督综合评价（如抽取单位底档信息与医疗机构实际级别不符，可不列入评价范围）。有条件的地区可结合实际扩大工作范围。三、职责分工省级卫生健康委监督处负责本辖区医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作的组织协调，制订实施方案并组织实施，开展指导、培训和督导等工作。疾控、医政医管、基层卫生、科教等部门负责将综合评价结果纳入行政管理工作。地方各级卫生健康部门及卫生卫生监督执法机构负责本辖区工作的落实。国家卫生健康委监督中心负

5、责指导、培训、抽查以及信息系统运行维护和数据汇总分析。四、评价结果上报评价结果通过国家卫生健康委监督中心的信息报告系统上报。“信息报告系统”用户在“监督检查、检测填报”模块，填报监督检查、检测评价记录。评价结果由系统计算产出。“标准业务系统”用户在本系统“监督执法”模块上报监督检查评价记录，并将数据交换到“信息报告系统”，在“信息报告系统”上报检测记录。评价结果由“信息报告系统”计算产出。“自建业务系统”用户使用全交换方式（监督检查、检测及综合评价结果记录全交换）或二次上报方式（监督检查、检测记录数据交换，综合评价结果使用“信息报告系统”副卡二次上报）上报评价数据。五、工作要求（一）各地要高度

6、重视医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作，将此项工作其作为本地区实施健康中国战略、推进医改工作、维护人民群众健康权益的重要措施来抓。监督、疾控、医政医管、基层卫生、科教等部门要加强协调配合，建立长效工作机制，定期通报信息，形成工作合力。（二）各级卫生健康部门要切实加强组织领导，统筹安排，指派专人负责，提供必要的经费支持，保障工作顺利进行。医疗卫生机构要认真开展自查，对存在的问题立整立改。卫生监督执法机构要加强对医疗卫生机构的督促指导和检查，不断提高传染病防治监督工作效率和水平。（三）省级卫生健康部门要加强信息监测与分析，及时掌握工作进展及存在的主要问题。每年11月底将工作情况（含电子版）

7、报送我委监督局。联系人：监督局赵增联系电话:010-68792623 s 68791914 （传真）电子邮箱：zhaozeng附件表：1.疗机构二级及以上医院传染病防治监督检查评价表2.一级医院传染病防治监督检查评价表疗机构3.未定级医疗机构3未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表4 .疾控机构传染病防治监督检查评价表5 .采供血机构传染病防治监督检查评价表6 .填表说明国家卫生健康委办公厅2019年3月25日（信息公开形式：主动公开）附表件1二级及以上医院传染病防治监督检查评价表疗机构医院类型综合口 专科分级三级口二级口综合管理（9分）1 .建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理

8、组织2是2；不齐全1;否02 .建立传染病疫情报告制度1是1；否03 .建立预检、分诊制度1是1;否04 .建立生物安全管理等相关制度1是1；否05 .建立消毒隔离组织、制度1是1；否06 .建立医疗废物处置等制度及应急预案1是1；否07 .开展综合评价自查2是2,否08 .本年度未发生擅自进行群体性预防接种是为合格；否9 .进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌是为合格；否10 .未发现重复使用一次性使用医疗器具是为合格；否11 .未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动 是为合格；否预防接种管理*（9分）1 .经卫生行政部门指定是为合格；否食2 .工作人员经预防接

9、种专业培训和考核合格1是1；否03 .疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录1是1;不齐全0.5；否04 .公示疫苗的品种和接种方法1是1；未更新或不齐全0.5；否05 .接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况1是1;否06 .购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录1是1;不齐全0.5；否0*7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应1是1；不规范05否08 .实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录1是1；不齐全05否09 .未从县级疾病预防控制机构以外的单位或个人采购二类疫苗1是1；否0*10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不

10、符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况1是1;否0法定传染病疫情报告（12分）1 .专人负责疫情报告2是2；否0*2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通2是2；否03 .未瞒报、缓报和谎报传染病疫情是为合格；否众4 .传染病疫情登记、报告卡填写符合要求2是2；不齐全1；否05 .检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记并记录2是2；不齐全1；否06 .开展疫情报告管理自查2是2；否07 .门诊日志、住院登记内容齐全2是2；不齐全1；否0传染病疫情控制（15分）1 .落实预检、分诊工作制度2是2；不规范1；否02 .设置感染性疾病科或传染病分诊点是为合格；否众3 .感染性疾

11、病科或传染病分诊点设置规范3是3；欠规范1；否04 .从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施2是2；不规范1；否0*5.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗2是2；否0*6.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录3是3；不齐全1；否07.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物3是3；不规范1；否0消毒隔离制度执行情况（20分）1 .消毒隔离知识培训2是2；资料不全1；否02 .消毒产品进货检查验收2是2；不齐全1；否03 .随机抽查下列重点科室中的2个科室，检查消毒隔离制度执行情况16 一个科室8分重点科室血液透析治疗室（中心）*1.建筑布局

12、及工作流程符合规定1是1;不规范0.5；否02 .定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测1是1；不规范0.5；否03 .开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否04 .定期对病人开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等监测1是1；否05 .有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机1是1;否06 .接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众7 .规范使用消毒产品1是1；否08 .每次透析结束应当消毒、灭菌并记录1是1；不齐全0.5；否09 .配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用1是1；不规范0.5；否0内镜诊疗室（中心）*L内镜清洗消毒与内镜的诊疗工作区

13、域分开1是1；否02.不同部位（系统）内镜的诊疗工作分室进行1是1；否0*3.灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行1是1；否04 .内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应1是1；否05 .接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒是为合格；否众6 .内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌1是1；否07 .有清洗、消毒、灭菌工作记录1是1;不齐全0.5；否08 .开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否09 .规范使用消毒产品1是1；否0口腔科（治疗中心）* *1.设有独立的器械处理区1是1；否0* 2,回收清洗区与保养包装与灭菌区设有物理屏障1是1；否0* 3.器械清洗、消毒、灭菌及存放符

14、合要求1是1；不规范0.5；否04 .灭菌包有标识标注有物品名称、包装者、灭菌批次、灭菌日期及失效限期等1是1；否05 .接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众6 .医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1；不齐全0.5；否07 .有消毒、灭菌工作记录1是1；不齐全0.5；否08 .规范使用消毒产品1是1；否09 .开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否0消毒供应（室）中心*L建筑布局及工作流程符合规定1是1；不规范0.5；否02 .建立岗位职责、操作规程以及应急预案0.5是0.5；否03 .清洗、消毒、灭菌的设施设备符合要求1是1；否04 .个人防护用品配备符合要求0.

15、5是0.5；否05 .器械清洗、消毒或者灭菌、包装及标识符合要求1是1;不规范0.5；否06 .有清洗、消毒、灭菌工作记录1是1;不齐全0.5；否0*7.外来医疗器械与植入物管理符合要求1是1；否08 .开展消毒与灭菌效果监测是为合格；否食9 .规范使用消毒产品1是1；否010 .消毒、灭菌物品存放符合要求1是1;否0注射室（治疗室）*1 .诊疗区域内分区明确、洁污分开1是1；否02 .配备手卫生设施1是1；否03 .医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒1是1；否04 .接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是为合格；否众5 .抽出的药液注明开启日期和时间，放置时间未超过2小时1是1；否06 .打开灭菌物品（棉球、纱布等），使用时间未超过24小时1是1；否07 .按规定对环境、物表等进行清洁消毒1是1；不规范0.5；否08 .碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，并在有效期内使用1是1;否09 .开展消毒与灭菌效果监测1是1；不齐全0.5；否0