医疗保险定点零售药店申请表模板.docx

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医疗保险定点零售药店申请表模板填表日期：年月日工商注册名称（公章）法人代表及联系电话工商注册营业地址是否连锁企业医保负责人及联系电话职工人数医保参保缴费人数是否加入市医保及加入时间是时间：否口申请内容营业面积药品种类西药：中成药：中药饮片：执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：经营范围西药+中成药口中药饮片口保健品医疗器械：一类口二类口申请前营业额（万元）药店资质1、药品经营企业许可证（有效期：）；2、营业执照（有效期：）；3、药品经营质量管理规范认证证书（GSP）口（有效期：）；4、医疗器械经营企业许可证（有效期：）；5、河北省保健品经营审核意见表口（有效期：）；（提供原件及复印件）药店申请资料1、申请书口；2、药品经营品种价格清单口；3、药师资格证书及注册证复印件口；4、工作人员资质及相关资料口；5、所处位置平面图及住所地使用证明口6、其他（如审计书、租房契约等）。（另附明细）填表说明：申请前医疗费用情况：营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况