工伤职工配置(更换)辅助器具核定表模板.docx

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工伤职工配置（更换）辅助器具核定表模板个人编号:单位名称联系人联系电话单位地址配置人姓名性别公民身份号码配置项目配置时间使用年限配置限额（小写）（大写）万仟佰拾元初次配置（）；更换（）（上次配置时间：）协议机构名称协议机构联系电话联系地址经办机构意见（章）初审：复核：审批：年月日配置机构办理结果（章）经办人：审核人：年月日工伤职工意见工伤职工签名：联系电话（必填项）：年月日备注注：此表一式四份，经办机构、用人单位、工伤职工、协议机构各一份。