最新：TACE联合靶免治疗肝癌-期待和挑战.docx

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1、最新：TACE联合靶免治疗肝癌期待和挑战经导管动脉化疗栓塞（TACE）、靶向治疗和免疫治疗均是我国肝细胞癌（HCC）患者的常见治疗手段，三者协同，扬长避短，有望对中晚期肝癌患者产生更好的疗效。TACE联合靶免治疗的前世今生BC1C预后预测和治疗推荐策略（2023年版）根据肿瘤负荷和肝功能情况将BC1CB期患者分为3个亚组：亚组1肿瘤界限清楚的HCC患者,如果符合所在国家/机构批准的扩展肝移植标准（通常基于肿瘤大小或AFP）,则其可以接受肝移植治疗；亚组2:无法进行肝移植的患者，若其门静脉血流良好、肿瘤界限清晰、具有超选择栓塞肿瘤供血动脉的可行性，建议进行TACE;亚组3:弥漫、浸润性、肝脏广泛

2、受累肝癌患者，施行TACE不能获益，应考虑系统治疗1。然而近20年来，TACE治疗中期肝癌的疗效并未见明显提升，无论是栓塞材料的改变还是与靶向药物的联合，均未明显延长总生存期（OS）。靶免治疗为中期肝癌治疗带来新希望，多种靶免药物的联合应用使得HCc患者的OS和无进展生存期（PFS）显著提高，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（TA）更是成为晚期HCC的一线优选方案,其长期随访,PFS和OS都明显优于索拉非尼,中位总生存期（mOS）可达到19.2个月0。韩国宏教授指出，既往TA的相关研究虽纳入的患者人群多为晚期肝癌患者,但也有部分中期肝癌患者。在2023年EAS1会议中JMbrave150研究亚组分析结

3、果显示，T+A治疗BC1CB期HCC患者的mOS达25.8个月，mPFS为12.6个月，客观缓解率（ORR）为44%3z这一数据足以与TACE媲美。于是，学界开始对TACE对比T+A的疗73771ZfUtin效展开探索，诸如ABC-HCCxRenotace等研究正在进行中HaurdfordMth(MC1)0M(0S2-CM)-.044(031*131)MMef4,at*orpf9r*MOMBMh(tS%C11Tc3QA1IS1W(124.72)_.-T133(0Z9，)5QQ27.均Q64(0S2CETria1sP1Samp1esizeTreatmentPrimaryendpointDurat

4、ionTargetpatientsABC-HCCAtezo1izumabBevacizumabf1*434,T1巴叱F2023-06to2025-04BC1CBJBnJ1XtreatmentstrategyTACERenotaceRegorafenibNivo1umabPGa昵496PFS20234)7to2024-12(OU方露。7)IACE如何提高TACE治疗不可切除肝癌的疗效提高TACE治疗不可切除肝癌的疗效，韩国宏教授在授课中重点强调了以下三方面：1 .人群选择数据显示，TACE治疗肝癌的中位生存时间为13-48个月，术后ORR约40-80%不等，并非所有的患者都能从TACE治疗中获益

5、，故而对TACE患者进行筛选至关重要4。众所周知，TACE的治疗效果是肿瘤负荷、肝功能、一般情况、技术因素等一系列因素作用的结果5,目前尚无基因表达水平指导HCC的诊疗决策。肿瘤负荷:肝功能：一般情况：技术因素：肿瘤大小Chi1dPUgh/A1BI评分年龄栓塞材料选择肿施数目肝功能储存体能TACEWV1血管侵犯/肝外转移TACE术后缺血摄伤伴发疾病精细TACE的应用肿瘤负荷是TACE最佳目标人群异质性的主要来源（患者接受TACE治疗时Chi1d-Pugh评分为A5B7,体能状态评分为0,无血管侵犯或肝外转移）,肿瘤负荷不同，TACE术后ORR、OS均明显不同,人群差异导致的偏倚，是临床试验急需

6、解决的核心问题。为了寻找到TACE的更优治疗人群，韩国宏教授团队历时3年，组织国内24个医学中心，筛选了3819例,最终纳入1604例肝癌患者，建立了国际上首个针对TACE理想人群的预后模型-Six-and-twe1ve模型。模型利用线性预测（1P）=肿瘤大小（最大肿瘤直径cm）+肿瘤数目实现了患者个体化预后评估，并依据肿瘤最大直径与肿瘤数目之和的两个截断值6和12将TACE治疗的最佳目标人群分为三个风险层级，6为低负荷，612为中等负荷，12为高负荷6。这一模型得到包括法国、泰国、德国在内的多中心研究的证实，并用于现在正在进行的一系列试验中，Six-and-twe1ve模型进一步优化了BC1

7、C的分期系统。线性预测模型=最大肿瘤直径+肿瘤数目Six-and-twe1ve作为国际多中心临床试马佥僻选标准1EAP.O12：TACE1X合2傥eQ帕而子不可TA1ENTACE:TACE呵M利琢贝伐琢帆对比tTACWWNtmaraf1ie*：iffw.机.刘Br剂时丽双积“用于未0沿疗的:-miui.开放.nmwn(Sponsor:MSD)(Sponsor:Roct)当然，尽管建立了Six-and-tweke模型，学界对于TACE最佳获益人群的探索也并未止步。联合AFP的Six-and-twe1ve模型2.0版本正在进行中，其训练队列纳入中国24家中心1604例患者。国内验证队列由中国12家

8、中心803例患者组成，欧洲验证队列由3个国家5个中心的1130例患者组成亚洲验证队列由2个国家3个中心的840例患者组成,初步显示其预测能力显著优于其他11个TACE模型，目前研究文章正在投稿过程中。2 .术中操作除了人群选择，做好TACE手术也非常重要。韩国宏教授表示，目前TACE建议在锥形束CT(CBCT)的引导下进行，CBCT可确定肿瘤供血动脉，显示肿瘤实质及边界，提高小肝癌及卫星病灶的检出率，实现精准栓塞，保护肝实质，并可在术后评估TACE的疗效。此外，早期实现客观缓解(OR)z特别是完全缓解(CR),患者的生存时间明显延长7-8。所以,临床医生还应对TACE首次术后的应答情况给予关注

9、，并做到精准聚焦、恰到好处。定位寻踪觅影制导准确 到位靶向施策毫厘无差 楂位恰如其分过犹不及 终位进退有度适可而止精细TACE包括：超选择（指哪打哪）：微导管超选择插管至肿瘤的供血动脉分支进行栓塞；全覆盖（一网打尽）：推荐TACE术中采用CBCT技术为辅助的靶血管精确插管及监测栓塞后疗效；选材料（择优而用）：对栓塞材料合理应用，包括碘化油、微球、药物洗脱微球等；按需求（恰到好处）：根据患者肿瘤状况、肝功能情况和治疗目的采用不同的栓塞终点。规律TACE工R（Onschedu1e），。制整月YM月。同舄2月YBZTACE四次TACE研究发现，肿瘤负荷是影响ORR的重要因素,肿瘤负荷越大，OR及CR

10、率越低，所以对于肿瘤负荷较大的患者，评估时机应更晚9,多次介入后的最佳应答可反映TACE疗效（中位时间112天,2-3次TACE后）83.联合治疗低负荷HCC患者，ORR超过80%,mOS约4年，天花板效应决定其治疗效果很难有较大的提升，而中高负荷肝癌患者的ORR和mOS明显较低，提升空间更大8。故对于中高负荷肝癌患者，联合系统治疗的获益可能更大。在Tactics-1en研究中，对于tace治疗可能存在的耐受或不合适TACE治疗的患者，通过仑伐替尼作为初始治疗,然后序贯TACE治疗取得了可喜结果，其CR率达51.6%;而TACTICS研究中，TACE联合索拉非尼的CR率为28.8%,提示TAC

11、E联合仑伐替尼可能疗效更好10-11,当然，该结果还需要进一步研究。在一系列靶免治疗的研究结果公布后JACE联合靶免治疗的相关研究也逐步开展JACE联合靶免治疗的顺序到底如何？临床试验的终点又在哪里？诸多问题期待在后续的研究中进一步得到解答。正在开展的中期肝癌TACE联合系统治疗川期临床试验THaHNoTTMmntPKmMyodpo*ntStudyMb(A)CMtRA1O-IMOUCE0urviuMb(B:201M1to2244CBC1CM(V1P)TACi(C)TA(XnM*MvoumbOSUCC-3U220IgitOg414FVTTACErTAEF(R0sAiMoMaIMbvcaMmf1b

12、ACDCMANOwMMOunM1OTQtvfeMmOnwrVwt20234to22$41OC1CA4(V14PVTT)TACETAC*Atm*MBMHeanrabTACeEBCtCM(CCoG1)WXNTACeWmi43to27742TACE联合靶免治疗肝癌,重点强调PICO:P:Patientse1ection,选择适宜的人群是提高TACE疗效的基础。I:Intervention,做好TACE是提高TACE疗效的根本保障。C:Combination,联合系统治疗是提高TACE疗效的有效途径。0:Objectiveresponseandsurviva1z提高客观缓解，延长生存，是提高TACE疗

13、效的根本目的。参考文献口朱广志，严律南，彭涛.中国原发性肝癌诊疗指南（2023年版）与BC1C预后预测和治疗推荐策略（2023年版）的解读.中国普外基础与临床杂志，2023z29（4）:434-439.2FinnRS.eta1.2023ASCOGI.#G121.3FinnRS,eta1.Abstractpresentedat:EAS1Digita11iverCancerSummit;February2023.Abstract005.41ee.eta1JNat1CanInst2000.511oveteta1.NatRevGastroento1&Hepato12023.6WangQ,XiaDzBaiN,eta1.Deve1opmentofaprognosticscoreforrecommendedTACEcandidateswithhepatoce11u1arcarcinoma:amu1ticentreobservationa1study.JHepato1.2019.7kim,eta1JHepato1ogy.20158Xiazeta1.EurRadio1ogy.20239Wangzeta1.JHepato1ogy.201510Kudozeta1.Gut.201911Kudozeta1.APP1Emeeting2023