最新《欧洲儿童和新生儿重症监护学会危重新生儿和儿童床旁即时超声国际循证指南》解读.docx

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1、最新欧洲儿童和新生儿重症监护学会危重新生儿和儿童床旁即时超声国际循证指南解读【摘要】2023年欧洲儿童和新生儿重症监护学会首次发布了危重新生儿和儿童床旁即时超声国际循证指南，为危重新生儿和儿童床旁即时超声的规范使用提供了建议和循证医学依据，并获得了全球新生儿科和儿科重症医生的广泛认可。为了使国内新生儿和儿科重症、儿科急诊等相关专业人员对床旁即时超声的理解更加深刻及与时俱进，推动国内新生儿和儿科床旁即时超声应用与国际接轨，本文针对该指南中床旁即时超声操作和监测方法进行总结和解读。床旁即时超声(Point-Of-Careu1trasound,Pe)CUS)是由临床医生主导完成的超声检查，是以临床问

2、题为目标导向，在床旁实时、迅速地实施超声重点扫查，结合临床表现和其他检查综合分析，做出及时可靠的诊断和治疗的依据1。重症超声是POCUS的重要分支,在重症医学理论指导下运用超声对重症患者进行目标导向的动态评估，以做出或者调整重症治疗策略，尤其在血流动力学治疗方面体现了重症超声的优越性和可靠性2,3。近年来，国内重症领域POCUS应用越来越广泛，中国重症超声研究组(CCUSG)在成人POCUS研究上提出针对休克诊断的“六步法流程”及呼吸与循环危重症诊断流程的“呼吸循环七步法”等，并发布了重症超声的专家共识和技术规范2,345。国内儿科医生应用PoCUS技术也越来越多，但大家共同面对的问题是没有统

3、一的技术规范和器官功能监测的参考区间，限制了POCUS在1用领域的推广。2023年欧洲儿童和新生儿重症监护学（ESPN1e）POCUS协作组制定了危重患儿的POCUS指南。该指南是目前儿科和新生儿科领域唯一的PoCUS循证指南,在心脏和循环评估、肺部评估、血管置管技术、脑功能评估、腹部超声等5方面进行规范。指南建议强度由强到弱分为强烈建议、建议和不建议三个等级，支持建议的证据质量由高到低分为A、BsC、D四个等级。我们有必要引入2023年版欧洲POCUS指南2促进国内儿科和新生J闲POCUS的规范应用。1 心脏POCUS推荐意见：（1）不建议诊断先天性结构性心脏病（强烈建议，A）;（2）能评估

4、患儿心脏的充盈（前负荷评估）和血管内容量状态（强烈建议，D）:可评估患儿的容量反应性（强烈建议，D）;可采用目测法定性评估患儿心脏功能（强烈建议，D）;（5）可半定量评估患儿的心脏功能（建议，C）;（6）可测量肺高压患儿的肺动脉收缩压（强烈建议，B）；（7）可通过评估心脏收缩末期室间隔位置及未闭合动脉导管和（或）未闭合卵圆孔的血流方向和速度来半定量估测肺高压（强烈建议，B）;可诊断心包积液（强烈建议,B）;可引导心包穿刺术（强烈建议，B）；（10）可由经验丰富的医生评估患儿动脉导管的血流动力学和通畅性（强烈建议，A）X11）当已探查到患儿有心脏赘生物时，不建议应用POCUS去诊断感染性心内膜炎

5、（不建议，D）,而由儿科心脏病学专家或接受过高级心脏超声培训的医生进行详细诊断评估。1.1 结构性心脏病POCUS心脏POCUS主要是为了获取患儿的病理生理和血流动力学信息，从而对临床诊断和治疗作出正确的决策。当心脏有结构异常时，应请儿科心脏病学专家进行超声心动图检查以明确诊断。除了已接受过高级超声心动图培训的1困和新生儿重症监护医师外，其他医师不能将心脏POeUS作为先天性心脏病的筛查工具。1.2 心脏功能POCUS心脏评估的切面有：剑突下下腔静脉长轴切面，剑突下四腔心切面，胸骨旁左室长轴切面(ParaStema11ong-axisview,P1AX),胸骨旁左室短轴切面(ParaStern

6、a1short-axisview,PSAX),心尖四腔心切面(apica14chamberview,A4C)和心尖五腔心切面(apica15chamberview,A5C)o从这些切面能了解到心脏的前负荷、心包是否有积液、左右心功能、心排量，可对心脏后负荷进行间接的评估等2。对于刚接触POCUS的医生,建议采用目测法动态评估心包、心脏运动、心脏前负荷等；建议有一定经验并且接受过高级培训的医生进行半定量心脏功能评估。目测法进行定性的评估可通过P1AXxPSAXsA4C评估心脏收缩功能。当在P1AX和PSAXxA4C很难获得清晰图像时，建议用剑突下短轴切面评估心脏功能，对于年幼儿和新生儿，剑突下短

7、轴切面能提供更清晰的图像。半定量评估主要包括以下测量值：射血分数(ejectionfraction,EF)和缩短分数、E点间隔分离、二尖瓣环收缩期位移、三尖瓣环收缩期位移、左心输出量、右心输出量等2。EF的测量主要在A4C和心尖二腔心切面通过Simpson,s法进行测量;缩短分数主要在P1AX和PSAX通过M型超声进行测量；E点间隔分离主要在P1AX通过M型超声进行测量;左心输出量主要是在A5C通过脉冲多普勒(OU1Sed-WaVeDopp1erzPWD)测量左室流出道速度流速时间积分(Ve1OCity-timeintegra1,VTI)和测量左室流出道横切面积所获得；右心输出量主要是在PSA

8、X和P1AX通过PWD测量右室流出道速度流速时间积分(VTI)和测量右室流出道横切面积所获得;二尖瓣环收缩期位移主要在A4C测量二尖瓣环外侧壁向心尖偏移评估左心室收缩功能；三尖瓣环收缩期位移主要在A5C测量三尖瓣环外侧壁向心尖偏移评估右心室收缩功能。指南给出正常参考范围，所有年龄儿童EF55%80%;缩短分数28%46%;新生儿左心输出量和右心输出量150-400m1(kgmin);E点间隔分离7mm(成人)；足月儿二尖瓣环收缩期位移和三尖瓣环收缩期位移均8mm,青少年儿童三尖瓣环收缩期位移17mm4.1.3 容量状态和容量反应性评估容量状态的评估主要在剑突下下腔静脉长轴切面通过观察下腔静脉(

9、inferiorvena-cavaIVC)直径随呼吸周期的变化进行半定量评估在A4C目测心脏充盈状态进行定性评估。有自主呼吸的右心房压力正常的患者，吸气相IVC塌陷率50%;IVC扩张，塌陷率50%提示右心房压升高(10mmHg以上，1mmHg=0.133kPa);相反，IVC塌陷明显提示可能为低血容量状态6,7,8。对于接受机械通气治疗的无自主呼吸患者，容量反应性评估主要在A5C通过PWD测量左室流出道VTIz当吸气相和呼气相VTI变异率15%,提示有容量反应性9/0。其原因为机械通气、自主呼吸增强2和特殊慢性疾病如慢性肺动脉高压等都会降低IVC评估容量反应性的可靠性11。在A5C指南建议进

10、行容量反应性评估应由具有高级POCUS技能的新生儿科和儿童重症监护室医生完成。1.4 肺高压评估肺高压的心脏超声主要表现为右心增大，右心室壁及室间隔肥厚，伴或者不伴有三尖瓣反流。肺动脉压力越高JVC扩张越明显，呼吸变异度越小，甚至固定不变。当右心流出道无梗阻并伴有三尖瓣反流时，在右室流入道切面或者A4C采用PWD测量三尖瓣反流的频谱,声束应尽量平行于反流束12,根据BernoUiI1i方程可估算出肺动脉收缩压。当三尖瓣无反流时，可采用半定量的方法评估肺高压：(1)在PSAX评估收缩末期室间隔位置和运动方向：正常情况下左心室为圆形，由于左心室压力高于右心室压力，室间隔为凸向右心的弧形；肺高压时，

11、室间隔扁平,收缩期和(或)舒张期向左室运动。(2)采用PWD在A4C测量通过未闭合肺动脉导管和未闭卵圆孔的血流方向和速度12:当观察到肺动脉和未闭合卵圆孔处的血流是右向左分流提示肺动脉压力较高，当血流是双向分流提示肺高压等于系统动脉压。2 肺部超声(IUngu1trasound,1US)推荐意见：(1)可鉴别呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)和新生儿暂时呼吸增快综合征(transienttachypnoeaoftheneonate,TTN)健议,B);(2)可诊断肺炎健议，B);能半定量评估RDS时肺通气情况和指导RDS的治疗(建议，B)；(4)能

12、识别胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyndrome,MAS)健议，C);可诊断病毒性细支气管炎，但不能提供病原学的鉴别诊断(强烈建议，C);(6)可准确诊断气胸(强烈建议，B);对张力性气胸可引导置管或穿刺排气(强烈建议，B);(8)对肺炎合并胸腔积液的诊断具有较高的准确性(强烈建议，B);(9)可引导胸腔穿刺术(强烈建议，B)XIo)可评估肺水肿健议，C);(11)能探查麻醉相关的肺不张(建议，C)o2.1 1US对呼吸困难的评估与鉴别1US对多种急性呼吸困难有较高的鉴别诊断价值，尤其对肺炎诊断具有较高的特异性超声征象13。RDS的病理生理学改变是肺水含量明显增加和肺通

13、气减少，因此1US表现为A线消失和B线融合甚至出现弥漫性“白肺”以及胸膜下肺实变征等。TNN也是肺水含量增加，但其病理生理学改变主要是肺水含量增加的肺组织和正常的肺组织交替出现,因此1US表现为胸膜线增厚和“双肺点征”,即A线和B线交替出现，有明显的分界线14,15,16。对于刚出生的新生儿临床表现为呼吸困难时双肺点征”能帮助鉴别诊断。当机械通气患儿突然发生呼吸困难，需双侧上肺超声扫查以明确是否并发气胸，气胸的超声征象主要为：“肺点”消失，条码征等；当麻醉过程中突然出现低氧血症，除需排除气胸外还要考虑麻醉相关的肺不张，后者超声征象为肺实变征，部分患儿可探查到”动态支气管征“和静态支气管征”。2

14、.2 1US对急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的半定量评估对于ARDS,1US还能半定量评估肺通气,主要表现为：间质综合征、肺实变、胸腔积液和胸膜线异常17,18,19。基于这些征象能组成半定量通气评分表，其优于简单B线计数，更好指导综合的呼吸支持治疗和肺表面活性物质的使用。2.3 肺炎1US征象实施1US时，探头一定垂直于胸壁并且要清晰显示出“蝙蝠征”才能获得高质量1US图像。正常情况下一个肺窗内可以见到3条以下B线，而一个肺窗内要显示出3条以上的B线才有肺水增加的临床意义。1US探查部位包括：前胸壁、侧胸壁、后胸壁，对于1岁以

15、上的儿童用12分区法进行探查；对于婴儿和新生儿用6分区法进行探查。1US对肺炎有较特异性征象：”肺实变征二”动态支气管充气征”、B线、胸腔积液、胸膜线异常和”肺滑动征”减少等1引，较X线检查有更好的准确性。需要注意的是，1US对不同病原菌导致的肺炎没有特异的超声征象，但能帮助判断病情的轻重20,21。病毒性细支气管炎是婴儿时期常见的喘息性疾病，病理特点为微小气道阻o其1US特点为：不规则的胸膜线、胸膜下”碎片征“、“肺间质综合征”等22。1US对病毒性细支气管炎也不能区分病原学，但1US积分法较X线能更准确判断病情轻重程度21,23。2.4 1US对MAS的评估新生儿MAS的1US主要表现：胸

16、膜线异常和A线消失；（2）肺不张，明显的肺搏动征；胸腔积液；”肺泡间质综合征”或B线24。MAS治疗过程中可动态观察1US改变，并调整治疗策略。当MAS患儿1US出现B线增多或RDS超声表现提示病情加重；当出现”动态支气管征”提示肺具有可复张性；当B线数量减少，提示肺部炎症程度降低，病情好转等。2.5 1US对肺水肿的评估1US能准确地探查血管外的肺水肿，但不能区分心源，的市水肿和非心源性肺水肿。肺水肿时B线可融合成为”白肺因此可以通过B线计数来评估心脏手术后的心源性肺水肿25。需要注意的是：当B线间距离7mm,提示肺水主要累及肺间质；当B线间距离3mm,提示肺水已从肺间质累及至肺泡；当B线融合成为“白肺”提示肺水肿严重。2.6 1US对气胸、胸腔积液的评估和1US引导下穿刺引流超声