最新：乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南.docx

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1、最新：乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南摘要乙型肝炎病毒（HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因，预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。本指南在乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）基础上,更新了推荐建议,主要包括2105IUm1或HBeAg阳性,从妊娠2832周可开始服用抗病毒药物，分娩当日停药；（5）不推荐以减少HBV母婴传播为目的的剖宫产术。乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因，预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。诊断HBV感染的主要依据是HBsAg阳性。所有孕妇均需在产前检测HBsAg和其他乙肝血清学指

2、标，目前，我国育龄期妇女HBsAg的总体阳性率为5%6%HBsAg阳性孕妇的新生儿是HBV感染的高危人群，务必在出生后12h内（越快越好）肌内注射乙肝免疫球蛋白（hepatitisBimmunog1obu1in,HBIG)和乙肝疫苗很U联合免疫预防接种。而HBsAg阴性孕妇的新生J1通常仅需接种乙肝疫苗。中华医学会妇产科学分会产科学组于2013年发表了乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)1,对促进我国HBV母婴传播预防措施的落实，减少母婴传播发挥了重要作用。近年来，在预防HBV母婴传播方面取得了较多进展，中华医学会妇产科学分会产科学组和围产医学分会组织相关专家，以妊娠前、妊娠期、分娩和分

3、娩后这一临床时间顺序为主线，在第1版指南的基础上进行了修订，形成了本指南。一、HBV感染的临床诊断1 .诊断标准孕妇HBsAg阳性,诊断为HBV感染。2 .相关名词含义(1)慢性HBV感染，即HBsAg阳性持续6个月，肝功能正常，既往称慢性HBV携带。(2)慢性乙肝,即HBsAg阳性,肝功能异常且排除其他原因。慢性HBV感染与慢性乙肝为动态性疾病，慢性HBV感染者出现肝功能异常时，即使无临床表现,也已转为慢性乙肝。因此，慢性HBV感染者每612个月需复查病毒学指标、肝功能、AFP和肝脏B超等。3 .乙肝血清学指标的临床意义乙肝血清学指标包括HBSAg和乙肝表面抗体（抗-HBS1HBeAg和乙肝

4、e抗体（抗-HBe）及乙肝核心抗体（抗-HBC）,俗称乙肝两对半，可判断有无HBV感染和有无免疫力，其诊断意义见文末附表。HBsAg阳性即为HBV感染，HBeAg阳性说明病毒水平高；抗-HBS是中和抗体，阳性10IU1（即mIU/m1）即具有保护力。国产定性试剂检测即使抗-HBS弱阳性，其定量几乎都10IU/1（即mIU/m1孕妇抗-HBS阳性，因母体IgG抗体能主动通过胎盘，故新生儿出生时抗-HBS也阳性。4 .HBVDNA定量检测荧光实时定量PCR技术检测外周血HBVDNA水平，即病毒水平，可反映病毒复制是否活跃。通常认为HBVDNA2105kIU1（即Im1）z病毒复制活跃，称高病毒水平

5、，也称高病毒载量。孕妇HBsAg阳性，就存在病毒复制，有传染性。部分HBsAg阳性者HBVDNA水平低于检测下限，是因为检测方法不够灵敏，不能检测到低水平的病毒，而不是没有病毒，不是真正阴性5 .乙肝血清学指标与HBVDNA水平的关系HBsAg阳性和（或）HBeAg阴性（俗称小三阳）孕妇，病毒复制不活跃zHBVDNA中位水平2105kIUU即IUm1）的比例约1%；HBsAg和HBeAg双阳性（俗称大三阳）孕妇，病毒复制活跃，中位HBVDNA的水平为107-108kIU1（BPIm1）z2105kIU1（即IUm1）者的比例约90%2-30因此,HBeAg阳性者传染性强，易发生母婴传播。无条件

6、行定量检测HBVDNA时,如HBeAg阳性,则可视为高病毒水平。6 .脐带血或新生儿检测即使脐带血或新生儿外周血HBsAg阳性和（或）HBVDNA阳性，仅能确定暴露于病毒，而不能确诊宫内感染或母婴传播4-5,两者均阴性也不能排除母婴传播4JO不建议检测脐带血或新生儿外周血乙肝血清学指标。二、HBV母婴传播HBV母婴传播，指母体病毒进入子代，且在具体内复制繁殖，造成慢性HBV感染。HBV本身不直接致病，不引起胎盘损伤，通常不能通过胎盘，真正的宫内感染非常罕见，母婴传播预防失败并不说明是宫内感染6o1 .母婴传播的主要危险因素孕妇高病毒水平，即HBVDNA水平2x105kIU1或HBeAg阳性。2

7、 .母婴传播的时机通常发生在分娩过程和产后，宫内感染非常罕见。产程中（包括剖宫产术中），胎儿或新生儿暴露于母体的血液和其他体液中，病毒可进入新生儿体内；新生儿出生后与母亲密切接触，也可发生传播。3 .HBsAg阳性父亲的精液中可存在病毒但精子细胞中无病毒，精液中的病毒也不能感染卵母细胞，HBV不能感染受精卵而引起子代感染。三、慢性HBV感染妇女的妊娠时机慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科医师评估其肝脏的功能和全身状况，明确是否存在肝纤维化或肝硬化。1 .无乏力、食欲减退等肝炎临床表现、肝功能正常、无肝纤维化或肝硬化者可正常妊娠。2 .肝炎活动时，即有临床表现和（或）肝功能异常者

8、，需暂时避孕,首先采取休息等治疗，暂不用抗病毒药物，临床表现消失，肝功能正常且稳定3个月后再妊娠。上述治疗3个月无效，需要抗病毒治疗，待肝功能正常后再妊娠。3 .有生育需求但因乙肝活动需要抗病毒治疗的药物选择:有生育需求的慢性乙肝妇女,有抗病毒治疗适应证时,首选不易产生耐药的替诺福韦酯(妊娠B类药)，待肝功能正常后再妊娠，同时继续服药。该药用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷7o尽管如此，在使用任何抗病毒药物期间妊娠，必须充分告知药物的各种风险。有生育需求的妇女应避免使用恩替卡韦和阿德福韦酯，因其对胎儿存在潜在的严重不良影响或致畸作用；对已经使用恩替卡韦或阿德福韦酯者，建议在妊娠前换

9、为替诺福韦酯。抗病毒药物需要长期使用，不建议使用易产生耐药的拉米夫定和替比夫定；已使用拉米夫定或替比夫定者，最好换为替诺福韦酯。使用干扰素治疗疗程有限，停药后可妊娠，但使用干扰素期间，禁忌妊娠，必须采取避孕措施。四、慢性HBV感染者妊娠期的管理1 .妊娠期随访慢性HBV感染妇女妊娠后，须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。首次检测肝功能正常者，无肝炎症状时，每23个月复查1次。如丙氨酸转氨酶(A1T)水平升高但不超过正常值2倍(2105kIU1作为口服抗病毒药物预防母婴传播的阈值是保守的，对HBVDNA2105kIU1(即IUm1)孕妇无需口服抗病毒药物。HBVDNA水平2105kIU1

10、(BPIUm1)孕妇的新生儿发生母婴传播，绝大部分是因为没有及时行正规免疫预防。因此，即使孕妇口服抗病毒药物，新生儿及时接受正规的免疫预防仍然是关键。对不常规开展HBVDNA定量检测的地区，建议以HBeAg阳性作为口服抗病毒药物的指征，以预防母婴传播。因HBeAg阳性孕妇中，HBVDNA2105kI1(BPIUm1)的比例约90%2-30HBeAg阴性孕妇的中位HBVDNA水平中03kIU1(即IUm1)2-3,新生儿经正规预防后，几乎无感染3-5,9,25-28,因此，HBeAg阴性孕妇,无需常规定量检测HBVDNA,也无需服用抗病毒药物。(2)抗病毒药物的选择：替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫

11、定任何1种均能有效降低孕妇的病毒水平，无需联合用药。因替诺福韦酯不易产生耐药,建议首选。孕妇有肾功能损害或骨质疏松时，可选用替比夫定或拉米夫定。(3)抗病毒药物开始服用的时机：研究显示,妊娠2832周开始服用抗病毒药物,同时新生J朦合免疫预防,几乎能完全阻断母婴传播13-19o因此本指南推荐高病毒载量孕妇从妊娠2832周开始服用抗病毒药物；但不推荐在妊娠28周前开始用药，更无需从妊娠24周开始服药。从经济和安全的角度出发，在确保不发生母婴传播的前提下，妊娠期使用抗病毒药物的时间越短越好。孕妇HBVDNA水平106kIUU即IUm1),新生儿免疫预防后几乎无母婴传播。因此，可研究使孕妇病毒水平降至