最新：促宫颈成熟和引产2023年加拿大妇产科医师协会指南解读.docx

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1、最新：促宫颈成熟和引产2023年加拿大妇产科医师协会指南解读摘要2023年加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaeco1ogistsofCanada,SoGe)根据最新的研究结果及循证证据发布了促宫颈成熟和引产指南，该指南分为引产总则、促宫颈成熟和引产三部分，详述了促宫颈成熟和引产的指征和方法。本文就该指南中主要的更新点进行重点解读。该指南重点强调了引产的个体化，更强调了尊重患者选择的人文关怀；建议孕812周应用超声核对孕周，提出40岁及以上孕妇39周引产的合理性，不建议无指征的意愿选择性引产；在促宫颈成熟方面，球囊和前列腺素制剂同样有效，球囊可用于瘢

2、痕子宫要求阴道分娩者，球囊及前列腺素E2栓剂可用于门诊促宫颈成熟；米索前列醇和前列腺素E2制剂既可用于促宫颈成熟又可用于宫缩诱导剂引产。小剂量米索前列醇口服安全有效，米索前列醇溶液更易于精准给药。若促宫颈成熟时间较长，在母胎安全的情况下，促宫颈成熟过程可以中断休息后再开始。【关键词】宫颈成熟；引产；诊疗指南随着我国生育政策的调整和我国医疗总体水平的提高，高龄孕妇和妊娠合并症、并发症的高危孕妇越来越多，临床工作者对高危妊娠识别管理能力逐渐提高，整个孕妇群体中的引产率呈上升趋势。引产作为一项医疗干预措施，在给母胎带来益处的同时也有一定的风险。如何恰当高效引产以达到母胎安全的目标，是我国产科学界面临

3、的需要不断提高的内容。2023年加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaeco1ogistsofCanada,SOGC)发布了关于促宫颈成熟和引产的临床指南11该指南分为引产总则、促宫颈成熟和引产三部分，依据最新的研究结果，并根据循证证据分级和推荐强度，对于促进宫颈成熟方法及引产方法给予了更为详尽的指导建议。本文对于该指南及其相关证据进行解读，供国内相关工作者参考。一、引产总则指南总则部分强调了引产的个体化，医务人员应结合患者病情、文化差异、当地医疗资源等，结合患者的个体需求，制定最终的治疗方案。首先明确以下几个基本概念：早期足月产(ear1ytermb

4、irth):37+038周+6分娩足月产(fu11termbirth)39+0-40+6周分娩；晚期足月产(1atetermbirth):41+041+6周分娩;过期产(posttermbirth):42周分娩；意愿选择性引产(无指征引产)：没有孕妇或胎儿医疗指征，孕妇自己有意愿要求引产；宫缩过频：宫缩5次/1Omin,伴或不伴胎心率异常；引产成功：通过引产最终达到阴道分娩，而不管耗时长短，这与此前的定义即引产后2448h达到阴道分娩2有所不同。决定引产成功的因素：孕妇年龄、体重指数、产次、孕周及宫颈状态。以下将对更新点及重点进行解读，由于篇幅所限,其他常规的引产指征在此不再赘述。1 .核对孕

5、周：所有孕妇都应在妊娠812周行早孕期超声检查，明确胎龄（推荐强度：强；证据级别：高孕周的准确计算是引产的基础，末次月经不详或月经不规则时超声评估孕周是关键，即使月经规则的孕妇也有必要参考超声的结果302019年SOGC超声评估孕周的指南4提出早孕期头臀长是确定孕周的最佳指标，当头臀长至少为10mm（孕7周）时，其核对孕周的可靠性和可测量性最佳。有研究认为孕1214周的头臀长与双顶径确定孕周的准确性相似，但双顶径较头臀长的测量误差更低5-6o考虑到可操作性且为了最大程度避免测量误差，2023年SOGC指南明确了妊娠8-12周行早孕期超声测量胚胎或头臀长确定孕周为强推荐。与既往公认在常规测量颈项

6、透明层厚度时的胎儿头臀长核对孕周的时间相比有所提前。2 .意愿选择性引产（无指征引产）：没有孕妇或胎儿医疗指征，孕妇自己有意愿要求引产。首先要避免孕39周以前的无指征引产。出生胎龄37+038周+6与超过39周的新生儿相比，新生儿呼吸问题、新生儿重症监护病房（neonata1intensivecareunitzNICU）入住率等近期风险增加，注意力缺陷多动障碍和认知缺陷等远期风险也增加7o所以要避免39周以前的无指征引产。对于39周后意愿选择性引产，虽然胎儿不成熟的风险以及新生儿NICU入住率并不增加，但是需要增加住院时间、消耗医疗资源，因此并不推荐。有研究显示，孕39周引产与期待相比可以改善

7、母儿结局，但会增加初产妇肩难产风险8o但也有研究发现，孕39周引产与期待但不迟于42周分娩相比，围产期死亡率有所增加9o所以孕39周是否需要常规引产还需进一步论证。3 .无合并症和并发症的晚期足月妊娠引产应在孕41周或之后进行（推荐强度：强；证据级别：高）：虽然大部分孕妇会在孕42周+0之前自然分娩，但是孕41周+0后随着时间的推移，围产儿死亡率、剖宫产率会逐渐升高，所以很多国家指南均建议孕41周后引产10-1202018年一项meta分析显示，与期待组相比，虽然阴道助产率有所增加，但足月及晚期足月引产可降低剖宫产率、围产期死亡率、N1CU入住率和APgar评分7分的发生率。妊娠41周引产组与

8、41周引产组的围产儿死亡、死产、NICU入住、剖宫产、软产道损伤等发生风险差异均无统计学意义130所以妊娠41周之后不宜期待观察，应进行引产。但2023年SOGC指南提出若孕妇拒绝孕41周后引产,则应加强监护，包括每周2次胎心监护及B超测最大羊水深度14-15o需要告知孕妇，监测只能说明当时的母儿情况，不能预防或预测胎儿的不良结局（包括死胎）16o4 .高龄（40岁）孕妇可于39周引产（推荐强度：强；证据级别：高）:高龄（40岁）孕妇发生胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、难产、胎儿生长受限、早产、产后出血及死胎死产的风险增加。40岁孕妇在39周后发生不良结局的风险与2429岁孕妇41周后的风险相当

9、170年龄还与剖宫产率呈正相关，40岁的经产妇剖宫产率较30岁经产妇增加了2倍，40岁的初产妇剖宫产率较30岁初产妇增加了3倍以上18o因此，2023年SOGC指南推荐之40岁的高龄孕妇应考虑于39周引产。5 .有争议的引产指征：巨大儿是否引产及何时引产一直存在争议。2023年SOGC指南提出可疑巨大儿或大于胎龄J1不是孕39周前引产的指征（推荐强度：弱；证据级别：低研究显示，对疑似巨大儿的胎儿进行引产并没有减少臂丛神经损伤的风险，而且胎儿体重的产前估计往往不准确，许多引产可能并不需要190因早期足月产存在相关风险，故也不推荐39周分娩。临床工作中应与孕妇充分讨论超声对准确预测胎儿体重的局限性

10、，以及早期足月产儿近远期风险、孕39周后引产发生新生儿肩难产和锁骨骨折的风险、母体尿粪失禁及潜在的剖宫产风险等，再决定引产事宜。关于辅助生殖技术（assistedreproductivetechno1ogy,ART）受孕者，没有足够的证据表明引产可使这部分母亲或其胎儿获益（推荐强度：弱；证据级别：低），不宜作为引产指征。一项研究比较了ART与非ART的不孕患者的单胎妊娠结局（妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产、早产、极早产、死产、低出生体重和极低出生体重等发生率），ART组仅前置胎盘发生率明显高于非ART组201所以ART本身不是引产指征，临床工作中ART患者应个体化处理，根据其他具

11、体情况决定是否引产。2023年一项回顾性分析显示孕前肥胖和病态肥胖与更高的产科合并症发生率、更低的自然受孕和自然分娩率、更多的剖宫产率和不良分娩结局相关2102019年SOGC指南22关于孕产妇肥胖的孕前和产前护理指出：考虑死产的风险增加，体重指数为40kgm2或更高的妇女,建议在妊娠3940周分娩。6 .胎膜早破：对于单胎足月胎膜早破的孕妇，在条件允许的情况下，无论B族链球菌（groupBStreptococcus,GBS）是否阳性都推荐尽快引产;GBS携带者在等待引产时应开始预防性使用抗生素，而GBS阴性者也可以等待24h不临产再引产；但是无论GBS阳性与否，在正式临产前应避免阴道指检，临

12、产后应仅在有指征时行阴道指检（推荐强度：弱；证据级别：中）2014年一项针对1439例胎膜早破的低风险孕妇的队列研究显示，胎膜早破的时间并不是孕产妇感染性疾病的独立危险因素，阴道检查的次数是绒毛膜羊膜炎的独立危险因素，4次时感染率最低，8次时发生绒毛膜羊膜炎风险明显升高23研究显示无论宫颈状况或Bishop评分如何，米索前列醇（舌下含服、口服或阴道用药）与缩宫素用于胎膜早破引产的24h内阴道分娩率差异无统计学意义；与缩宫素相比，使用米索前列醇的安全性相似甚至更优24-26o所以对于胎膜早破孕妇应该严格把握阴道检查指征，减少医源性感染，但需要利用阴道窥器检查确认胎膜破裂，排除脐带脱垂，评估宫颈，

13、利用超声检查明确胎先露。缩宫素和米索前列醇均可用于单胎足月胎膜早破者的引产。7 .人工剥膜：从妊娠38周开始可多次行人工剥膜，以减少过期妊娠的发生。GBS不是人工剥膜的禁忌证（推荐强度：弱；证据级别：低人工剥膜是一个促进分娩发动的方法，其机制是通过剥膜刺激内源性的前列腺素释放等，促进宫颈成熟和产程发动，但是由于频繁的操作有诱发感染的风险，故如何应用此法各国推荐并不一致。对于GBS阳性的孕妇能否行人工剥膜术的证据不足。2023年一项meta分析显示，定期行人工剥膜能促进自然发动产程，且不会增加母儿不良结局，但人工剥膜的最佳时间和频率尚不清楚270因此,2023年SOGC指南对于人工剥膜的证据等级

14、为低，推荐强度为弱推荐。我国2014年的指南28并未对此进行推荐，所以在临床实践中要审慎使用，需要积累更多的循证依据。8 .宫颈成熟度评估：目前国内外均以改良Bishop评分为标准，2023年SOGC指南将宫颈管消退程度（%）改为宫颈长度（Cm），更为客观（表1）1,以改良Bishop评分7分提示宫颈成熟。目前我国公认改良Bishop评分6分提示宫颈成熟28o二、促宫颈成熟指南第二部分是促宫颈成熟。宫颈改良BiShoP评分7分时,推荐促宫颈成熟，对于宫颈不成熟者不宜应用缩宫素静脉点滴或联合人工破膜术促宫颈成熟（推荐强度：强；证据级别：高促进宫颈成熟的方法包括球囊和前列腺素制剂。球囊促宫颈成熟的

15、方法作为一线方法推荐。使用前列腺素E1（prostag1andinE1,PGE1）PGE2阴道凝胶或栓剂促宫颈成熟，安全且有效。球囊与前列腺素制剂同时使用，球囊与缩宫素同时使用，均可用于促宫颈成熟（推荐强度：有条件时；证据级别：中如促宫颈成熟和/或引产失败，在最终决定剖宫产之前，应考虑尝试其他方法或联合使用促宫颈成熟或引产方法（推荐强度：强；证据级别：高对于有剖宫产史或既往子宫手术史的孕妇，晚孕期禁用前列腺素制剂（推荐强度：强；证据级别：中该部分对于球囊及PGE1（米索前列醇）的知识点进行了更新，突出了球囊的有效性及安全性，强调了口服小剂量米索前列醇的安全性及有效性,提出米索前列醇溶液易于精准

16、给药、方便安全且有效，指出球囊可以与前列腺素制剂或缩宫素同时使用，还提出了门诊促宫颈成熟的观点。1.球囊促宫颈成熟：专门的促宫颈成熟的球囊和简易的Fo1ey尿管制成的球囊均可用于促宫颈成熟。其原理是通过宫颈管置入宫颈内口与羊膜囊外的间隙，以物理挤压的原理，促使蜕膜、邻近胎膜和/或宫颈释放前列腺素和机械性地扩张宫颈内口，达到促宫颈成熟的目的。球囊与地诺前列酮一样安全有效，且与地诺前列酮相比，球囊可以减少新生儿严重不良结局29o球囊适用于瘢痕子宫的促宫颈成熟，球囊引产的子宫破裂率与自然发动的子宫破裂率相当30o单球囊与双球囊效果近似310球囊注水30-60m1即可达效果，注水更多无明显优势，建议球囊放置24h取出321增加FOIey导管的牵引力不会缩短分娩时间33o球囊不宜用于胎膜早破及下生殖道感染