最新《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》.docx

《最新《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新《肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)》.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约20%,5年病死率约44%o腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。中华医学会肝病学分会于2017年发布了肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacteria1peritonitis,SBP）及肝肾综合征（hepatorena1syndrome,HRS）的临床诊

2、断和治疗提供指导。一、肝硬化腹水推荐意见1:肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B,1）;腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。推荐意见2:对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascitesa1bumingradientySAAG）11g/1的腹水提示为门静脉高压性（BzU推荐意见3:疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶1020m1f并即刻送

3、检（AfU推荐意见4:顽固型腹水的诊断：传统利尿药物（螺内酯160mg/d、吠塞米80mg/d）治疗1周或治疗性间断放腹水（4000-5000m1/次）联合人血白蛋白（20-40g次-1d-1）治疗2周，腹水无治疗应答反应;出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B,11推荐意见5:复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发3次。推荐意见6乳糜性腹水外观呈乳白色腹水的甘油三酯水平200mg/d1（11.11mmo11）z50mg/d1可排除诊断。推荐意见7血性腹水腹水外观血性或腹水红细胞计数10000个/mm3。推荐意见8:螺内酯起

4、始剂量4080mg/d,35d递增40mg/d,常规剂量上限为100mg/d,最大剂量400mg/d;吠口塞米起始剂量2040mg/d,35d递增40mg/d,常规剂量上限80mg/d,最大剂量160mg/d（B,1X推荐意见9:托伐普坦是治疗肝硬化腹水,特别是伴低钠血症的有效排水药物根据血钠水平调整剂量避免血钠升高过快。起始剂量7.515mg/d,最低剂量3.75mg/d,最大剂量60mg/d(A,11推荐意见10:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，12mg,12h一次静脉缓慢推注(至少15min)或持续静脉滴注，有应答者持续应用57d;无应答者，可12mg,6h一次，或联合去甲肾上腺

5、素0.53mgho停药后病情反复，可再重复应用(B,11推荐意见11:顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入46g/d(B,1)；血钠低于125mmo1/1,需限制水摄入量,否则不需严格限水(C12推荐意见12:顽固型腹水治疗方案：利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；大量放腹水(40005000m1次-1d-1)联合人血白蛋白(1000m1腹水4g)(B,1);对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugu1arintrahepaticpotorsystemicshunt,TIPS)治疗(Bz1推荐意见13:对顽固型腹水患

6、者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水(C,11肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单(B,2I推荐意见14:血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固型腹水伴急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用非选择性B受体阻滞剂（nonse1ectivebeta-b1ockers,NSBBs）（D,2）o推荐意见15:乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS（Cf2）o推荐意见16:血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等（

7、C,21推荐意见17肝硬化胸水治疗原则同腹水由顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白（B,1）;对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等（B,1）推荐意见18:积极进行病因治疗,在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期（A,1I二、自发性腹膜炎推荐意见19:肝硬化腹水患者如发热、腹部疼痛或压痛等或感染相关实验室检查异常，可作为早期经验性抗感染治疗指征（B,1%推荐意见20:无近期应用-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患

8、者，首选三代头胞类抗菌药物单药经验性治疗（A,11未使用过氟嗤诺酮类药物患者，可单用氟嗡若酮类药物（B,2%推荐意见21在医院环境和/或近期应用B-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A,1X推荐意见22腹水多形核白细胞po1ymorphonuc1ear1eukocyte,PMN）计数250mm3,伴感染的症状或腹部疼痛、触痛应接受经验性抗感染治疗（B,1）推荐意见23:重症SBP可联合使用抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物治疗（Bzn推荐意见24肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP二级预坂Bz1X推荐意见25:抗菌药物治疗应答差的患者，需

9、考虑耐药菌和/或真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可选择嗖类或棘白菌素类等抗真菌药物（B,11三、AK1与HRS推荐意见26当血肌酊48h内增加0.3mg/d1或从基线值增加50%,应诊断AKI(A,11无论肾脏有无器质性损伤(蛋白尿/血尿/超声提示肾脏异常)，估算肾小球滤过率(eGFR)60m1min-11.73m2)-1持续3个月以上,可诊断慢性肾病(chronickidneydiseases,CKDXB,2推荐意见27:肝肾综合征-急性肾损伤(hepatorena1syndrome-acutekidneyinjury,HRS-AKI)的诊断：CI)肝硬化合并腹水；(2)无休克;(3)符合AK1的

10、诊断标准;(4)停利尿药物补充白蛋白扩充血容量48h无应答；(5)近期无肾毒性药物使用史；(6)无肾实质，性损伤(A,11推荐意见28:肝肾综合征-非急性肾损伤(hepatorena1syndrome-nonacutekidneyinjury,HRS-NAKI)包括急性肾病(acutekidneydiseasesAKD师CKD赊夕卜HRS-AKI肝硬化伴或不伴腹水;eGFR60m1min-1(1.73m2)-1,没有其他器质性病变；血肌配serumcreatinine,Scr)升高基线值50%推荐意见29:HRS可应用特利加压素联合人血白蛋白(20-40g/d),起始剂量12mg,每12h一次；可逐步增加至最大剂量每46h2mg,35有效，可继续应用714do无效停用特利加压素或联合应用去甲肾上腺素(053.0mg/h1复发者可重复应用(A1U推荐意见30:血管收缩药物治疗无效且满足血液净化治疗标准的HRS,可选择相关血液净化治疗（B,11推荐意见31:对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAK1可行T1PS治疗。HRS-AK1应纳入肝移植计划（B7U以上内容摘自中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水诊疗指南（2023年版I中华肝脏病杂志,2023.31（8）:813-826.