最新：低位直肠癌适形保肛手术操作标准.docx

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1、最新：低位直肠癌适形保肛手术操作标准摘要适形保肛手术(CSPO)是针对低位直肠癌的极限保肛术式，准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼,是保证CSPo肿瘤根治性和功能保留的关键。然而,关于CSPO的实施尚缺乏相应的临床实践指导意见。在中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医师协会肛肠医师分会的牵头组织下，集合国内相关领域的专家，通过借鉴国内外最新指南和文献，并结合国内实际情况，讨论制定了本操作标准，从CSPO的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症和围手术期护理等方面进行阐述，以期促进我国低位直肠癌CSPO的规范化

2、开展。近年来，随着对盆腔解剖结构认识的不断深入以及新辅助治疗的开展，为低位直肠癌患者提供了更多的术式选择和保肛机会，如括约肌间切除术(Intersphinctericresection,ISR)和结肛吻合术。但随之而来的手术后患者肛门功能不佳，严重影响着患者生活质量。特别是ISR手术要求进行括约肌间沟分离，这一过程会损伤括约肌间隙中的神经和感受器，以及内外括约肌间交织结构。因此JSR术对患者肛门功能影响较明显叫针对低位直肠癌的适形保肛手术(conforma1sphincter-preservationoperation,CSPO)由于腹腔游离时不进入内外括约肌间隙，最大限度地避免了括约肌间隙中

3、的神经及组织结构的损伤；同时，保留了更多的远端直肠（肛管）组织和齿状线，且术后吻合口位置更高，故可以获得更满意的术后肛门功能6-7；与ISR相比，CSPO具有术后肛门功能更好、患者满意度更高的特点，由此获得专家们的认可，并被写入中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2023版）叫既往的研究结果显示,在肿瘤学结果以及包括术后并发症在内的围手术期安全性方面，CSPO与ISR和经典的经腹会阴联合切除术（abdominoperinea1resection,APR）及经腹低位直肠前切除术（IOWanteriorresection,1AR）相比,差异无统计学意义，且术后大便频率和WeXner评分与1AR

4、相比，差异亦无统计学意义【9-12】。目前,CSPo作为低位直肠癌的极限保肛手术，在专业化的结直肠外科中心严格把握适应证的情况下,可取得满意的疗效皿。然而，关于CSPO的定义、分类、适应证选择、操作技术以及术后并发症处理等问题，尚缺乏具有权威的临床实践指导意见。在中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医师协会肛肠医师分会的共同牵头组织下，集合国内相关领域的专家，通过借鉴国内外最新指南和文献，并结合国内实际情况，讨论制定本操作标准，旨在指导低位直肠癌适形保肛手术的规范化开展。本标准制定步骤为：（1）工作组成员在文献证据收集的基础上，阐述主要观点，撰写规范内容；

5、（2）举行专家会议对全文主要观点提出修改意见；（3）总负责人根据专家意见，修改全文并发至各位专家进行审阅和修改，得到认可后为初定稿；（4）初定稿在专家组成员中进行讨论、修改，最后通过即为最后定稿。一、定义CSPO是指根据肿瘤位置及形状设计不规则远端斜行切除线，从而使部分低位直肠癌能够达到保肛和保功能兼顾的极限功能保肛术式。包括拖出式适形保肛术（pu11-throughconforma1sphincter-preservationoperationzPT-CSPO）和经肛适形保肛术（transana1conforma1sphincter-preservationoperation,Ta-CSPO

6、）o该术式游离直肠远端至内外括约肌间隙入口处，然后经肛在直视下根据肿瘤部位及形状设计斜形切除线，保证远切缘及侧切缘不少于1cm,尽量保留对侧齿状线及肠壁，并以手工或器械完成吻合。二、适应证和禁忌证1 .适应证：（1）肿瘤下缘距离齿状线2cm以内；（2）肿瘤分化良好（中或高分化）；（3）肿瘤直径3cm或1/3肠周径；（4）肿瘤浸润深度以T1T2为宜；（5）局部进展期直肠癌，经过术前新辅助治疗后肿瘤降期、降级明显，符合上述条件者。此外，医院应具备术中冰冻病理检查条件，以便术中可以实施快速病理检查，确保手术切缘阴性。2 .禁忌证：（1）术前患者肛门功能差；（2）直肠肛管癌。三、特殊手术器械和设备1

7、.腹部手术设备和器械：腹腔镜系统、气腹机、冲洗吸引装置、超声刀能量平台、电刀、TrOCar(5mm和12mm)等腹腔镜常规手术器械及马镣型多功能腿架(11oyd-Davies腿架)。2 .肛门部手术设备和器械肛门部无菌手术台、小号S型拉钩、1oneStar肛门拉钩、直径36mm肛门扩张器、超声刀能量平台、电刀、吸引器、弯头持针器、凡士林纱条及其他常规手术器械。四、体位和手术入路1 .初始体位：患者取膀胱截石位。开腹手术的术者站立于患者左侧，助手于右侧、肛门侧和主刀右侧，器械护士站立于术者左侧。腹腔镜手术的术者站立于患者右侧，助手于患者左侧，扶镜手站立于术者同侧，见图1。为符合人体工程学，建议至

8、少两台监视器，分别置于患者头侧和尾侧。2 .肛门部布局：术者位于患者肛门侧，将肛门部小方桌置于术者与患者之间，便于放置器械。助手位于术者右侧，器械护士站立于术者左侧。3 .体位的调整：进入腹腔后，通常采用头低脚高的截石位，此体位可以使小肠向上腹移动，有利于术野的显露。4 .开腹手术的手术入路：外侧入路。5 .腹腔镜手术的入路：中间入路。建立气腹和进入腹腔，建议应用气腹针在脐部建立气腹,气腹压设置为1215mmHg(1mmHg=0.133kPa)气腹建立确切后，自脐上切口放置一个12mm的TroCar作为观察孔，脐与右侧潞前上棘连线中外1/3处放置一个12mm的Trocar作为主刀右手主操作孔,

9、平行脐右侧10cm处放置一个5mm的Trocar作为主刀左手辅助操作孔，脐水平左上方腹直肌外缘放置一个5mm的Tr。Car作为第一助手主操作孔；脐与左骼前上棘连线中外1/3处放置一个5mm的TroCar作为第一助手辅助操作孔。见图2o可以根据实际操作的需要多置12个孔。器械护士显示器图1腹腔镜手术的术者站位(楼征绘制)腹腔镜镜头卡孔(12mm)术者辅助操作孔(5mm)助手主操作孔(5mm)术者主操作孔(12mm)助手辅助操作孔(5mm)图2腹腔镜手术的Tn)Car位置(楼征绘制)五、腹腔探查和术野暴露腹腔探查的顺序按顺时针探查：回盲部、阑尾、升结肠、结肠肝曲、肝脏、胆囊、横结肠、胃、大网膜、降

10、结肠、乙状结肠、膀胱顶、膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝、子宫及双侧附件、空肠及回肠。探查时需特别注意粘连、充血、水肿、脓液及包块。六、经腹操作规范化流程1 .中间入路分离左侧To1dt间隙：通过中间入路,从t氐骨岬水平切开乙状结肠系膜根部进入To1出间隙。在上腹下神经丛表面分离，拓展To1dt间隙，向左分离达左结肠旁沟，向上分离达肠系膜下动脉(inferiormesentericarteryfIMA)根部，避免过深导致损伤其深部的肠系膜下神经丛、左侧输尿管和左侧生殖血管。2 .肠系膜下动、静脉的离断及乙状结肠系膜的裁剪：自下而上显露肠系膜下神经丛，在其包绕IMA远端分离IMA,注意保护神经。对于适

11、形切除的患者，尽量保留左结肠动脉，见图3同时清扫第253组淋巴结。继续拓展左侧To1dt间隙,在IMA根部外侧显露并离断肠系膜下静脉(inferiormesentericvein,IMV)o从上向下裁剪乙状结肠系膜，注意保护边缘血管弓。3 .切开左结肠旁沟腹膜反折：从下往上切开左侧腹壁与乙状结肠系膜的黄白交界线，与内侧游离的To1dt间隙相贯通，视乙状结肠及降结肠长度决定是否游离脾曲。4 .直肠后间隙的分离【13-14:显露t氐骨岬下方疏松的直肠后间隙，沿直肠系膜筋膜表面由中心向两侧锐性分离，触及致密的直肠能骨筋膜，由此切断，进入疏松的肛提肌上间隙，向下游离至肛提肌水平。切断肛尾韧带腹侧部分后

12、停止分离，不需要离断肛提肌裂孔周围的致密组织，避免进入内外括约肌间隙。见图4o5 .直肠侧方间隙分离：对抗牵拉显示直肠侧方的潜在间隙，注意保护侧方盆壁的盆神经丛，逐步切开至腹膜反折汇合处。分离显露两侧精囊腺尾部（男性），认清邓氏筋膜由侧方向前方锐性分离，避免损伤神经。6 .直肠前间隙分离【15-16:在腹膜反折线上0.51.0cm处弧形切开，下方锐性分离至邓氏筋膜，在精囊腺下缘（子宫颈近端）切开邓氏筋膜进入直肠前间隙，也可在腹膜反折最低处切开进入直肠前间隙中，完整地保留邓氏筋膜及神经，从而更好地保护泌尿、生殖功能，会阻体为直肠前方的分离终点。SJKrttttW（HW1队术中即片）图4-取慌件分

13、属弊专条1!团队术中阴片）H35Ik出式必形仪川木（KTCSPO）小盘用来咙明整修）图6。%大伞IW1fc出肛门外（朱H团队术中照片）7切除线慢情（张I）团队术中黑片）8AKX用侬阳队术中乐片）HB9经U【送彬（/术东京用朱晓明整副）Sio或KIZrWi“拉构和次性短。/MH1/HB1队术中IB片）七、经肛操作规范化流程经肛适形保肛术（Ta-CSPO）与拖出式适形保肛术（PT-CSPO）具有相类似的开展条件和技术平台、无菌操作和无瘤操作的技术要求。常规推荐行Ta-CSPOz此法借鉴了经肛全直肠系膜切除术（transana1tota1mesorecta1excisionztaTME）和经自然腔道

14、切除的技术优势和特点。而对于体格消瘦（体质指数20kgm2）且盆腔较大的病例，可行传统的PT-CSPOo（-）拖出式适形保肛术（PT-CSPO）操作流程可概括为经肛远端直肠拖出和远端直肠适形切除及肠管吻合两个步骤。见图5。1.经肛远端直肠拖出：当完成腹部游离后，转至会阴部。（1）直肠拖出前准备：应进行充足准备，具体包括上抬截石位腿架，可使大腿与躯干呈90。，充分暴露会阴部；用碘伏冲洗直肠肛管，以最大程度保证清洁；扩肛至34指，使肛门括约肌充分松弛；在直肠与乙状结肠交界处离断肠管，确保近端切缘距肿瘤保持10Cm的安全距离。（2）拖出方式及流程：采用套叠拖出法将直肠拖出，具体流程为：用卵圆钳夹住直

15、肠残端顶部，将肠管连同系膜一起套叠入直肠腔内，逐渐深入，并经肛门将直肠完全翻转，经肛门钳夹经腹部推出的直肠，向肛门外牵拉，直至直肠完全翻转拖出肛门外。见图6o之后，用温生理盐水充分冲洗远端直肠。操作全程须避免肿瘤与周围组织接触，减少操作手触摸肿瘤，以符合无菌和无瘤原则”I。2.远端直肠适形切除吻合：（1）切除线设计：见图7这是CSPO术的关键之一。应根据肿瘤位置设计切除线，注意肿瘤远切缘和侧切缘至少距肿瘤1cm,然后切线斜行向上，最大限度保留对侧齿状线及直肠壁【同。研究表明，侧切缘距肿瘤1Cm可保证侧切缘的安全性口叫（2）切开方式及流程：切除线设计完毕后，用电刀标记切除线，在直视下从肿瘤侧沿切

16、除线环形切开直肠或肛管黏膜，逐层深入直至全层切开。操作时，需边切开边用组织钳牵拉，防止组织回缩，导致定位不准。完全离断后，根据残留直肠壁的长度，决定吻合方式。如果保留的直肠壁长度在1cm以上，可以考虑使用吻合器进行吻合，此时可以使用3-0可吸收线由最低点向最高点间断筵合，以封闭直肠残端【1。】。见图8。如怀疑标本切缘安全性或因肿瘤位置低远切缘不足1Cm时，则需在吻合前立即送术中冰冻病理检查以确定切缘状况，并决定后续手术进程。使用温生理盐水反复冲洗直肠残端，并将其经直肠推回盆腔，为肠管吻合准备。吻合时将吻合器对准保留直肠壁的部分进行吻合，这样可以使术后吻合口位置更高。如果保留的直肠壁不足1cm,建议行手工吻合。（二）经肛适形保肛术（Ta-CSPO）肛门部准备