最新：新生儿经外周置入中心静脉导管实践指南（第三版）解读.docx

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1、最新：新生儿经外周置入中心静脉导管实践指南（第三版）解读摘要新生儿经外周置入中心静脉导管（P1Cc）是新生儿重症监护病房（NICU）常用的技术，几乎是危重新生儿包括极超低出生体重早产儿人群必备的药物治疗及肠外营养通路，PICC安全管理与护士实践能力相关。美国新生儿护士t办会（NANN）制定了新生儿PIeC临床实践指南并于2015年修订为新生儿P1CC临床实践指南（第三版），旨在指导新生儿PICC的床旁护理实践、促进新生儿安全。为便于临床护士依据本指南指导临床实践，故本研究对该指南的内容进行解读。随着极低出生体重儿及高危新生儿数量的增加，血管通路的需求也不断增加。为新生儿提供安全适宜的血管通路有

2、利于液体、电解质和营养的最优化管理，已成为新生儿重症监护病房（Neonata1IntensiveCareUnit,NICU）照护者重点关注的内容之一。1973年，ShaW描述了将硅胶导管置入新生儿中心静脉的新方法1。经外周置入中心静脉导笥PeriPhera11yinsertedcentra1catheter,PICC）自20世纪90年代引入中国,帮助许多新生儿构建了“生命线”0。护士是PICC置入、维护、管理的核心人群，建立训练有素的PICC护理团队与患儿结局相关。新生儿PICC护士的临床实践应来自与新生儿人群相匹配的P1CC临床实践指南。美国新生儿护士协会发布了新生儿PICC指南，并于201

3、5年修订为新生儿PICC临床实践指南（第三版）。该指南内容涵盖了新生儿P1CC临床实践所需要掌握的所有重要内容，包括置管部位选择、导管尖端定位、异位导管的复位、敷贴更换、皮肤消毒、辅助技术设备的应用、导管相关性血流感染的预防及培训教育等8个方面。为了促使国内新生儿护士更好地理解和应用该指南,保障新生儿临床PICC的使用安全,现将该指南内容进行解读。本指南解读依据Ebe11等的证据推荐强度分级：A级为有利于患儿的高质量的、一致性高的证据，B级为对于患儿的益处有限的、一致性不够的证据，C级为基于共识、常规、意见建议类的证据。研究质量的分级：I类证据是以患儿结局为导向的高质量研究，U类证据是以患儿结

4、局为导向的质量有限的研究，I类证据是共识指南、来自专家的推断、常规、意见、病例系列报告等。一、新生儿PICC置管静脉选择1 .建议：新生儿PICC置管首选右大隐静脉,新生儿腹裂除外（类证据，B级推荐）。2 .理由：下肢血管异位率低，右大隐静脉并发症发生率低。（1）下肢PICC置管异位率低。上肢PICC的导管尖端异位率是下肢PICC的5倍，异位的导管静脉外渗发生率是下肢的4倍，因导管尖端不在理想位置而导致的非计划性拔管率高于下肢PICC4o下腔静脉始于左右髓总静脉合并处至横膈上（不进入右心房），导管尖端靠近右心房处而不进入右心房的位置最为理想，相较于上肢的上腔静脉范围下腔静脉范围更长，下肢Pic

5、c置管异位发生率更低。（2）右大隐静脉置管并发症发生率低。从大隐静脉处置管避免了腹股沟穿刺的风险，规避了动脉创伤、出血、感染等并发症的发生5。股静脉汇入器外静脉,器内外静脉汇入骼总静脉,左侧骼总静脉较长且较斜,右骼总静脉短,几乎垂直，故从右侧大隐静脉穿刺留置PICC送管更容易。骼总静脉向上连接腰椎升静脉，左侧腰椎升静脉与髓总静脉连接角度较右侧小，导管更易进入腰椎升静脉，液体穿过硬脑膜进入蛛网膜下腔易导致新生儿死亡6。研究者对27例PICC尖端误入腰椎升静脉进行汇总分析，发现仅2例为右下肢置管,其余25例均为左下肢置管7。（3）新生儿腹裂下肢置管并发症风险增加。研究报道，新生儿腹裂患儿si1o袋

6、分期修补治疗期间以及腹部闭合术后5d内，经下肢大隐静脉置入PICC的静脉渗出、静脉炎发生率是上肢的5倍,PICC留置时间更短8。相关因素包括Picc导管进入腹腔静脉引起血管内皮损伤、Si1O袋分期修补治疗及腹部关闭术后腹部压力增加导致静脉回流增加、PICC异位至其他小静脉9增加静脉炎和渗出的风险口0o二、新生儿PICC导管尖端定位1 .建议：PICC导管尖端定位于上腔静脉/下腔静脉中心位置（I类证据A级推荐）o2 .理由：导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉可降低并发症的风险。（1）PICC导管尖端定位。美国血管通路协会（Nationa1AssociationofVascu1arAccessNetw

7、orks,NAVAN）建议上肢PICCs尖端位于上腔静脉的下1/3,靠近上腔静脉和右心房的交界处，不进入右心房困和新生儿下肢PICCs尖端位于高于膈肌水平的下腔静脉中，不进入右心房；导管在静脉腔内与血管壁平行，可自由浮动，导管尖端不接触血管内壁11。（2）导管尖端非中心位与并发症的相关性。非中心位的导管尖端因静脉弯曲、静脉瓣膜、静脉直径细等因素导致血栓、血栓性静脉炎、静脉外渗、堵管、肺栓塞的发生。研究发现，极低出生体重儿的锁骨静脉直径为2.52.6mm,头臂静脉为3.34.0mm,导管尖端位于锁骨静脉较头臂静脉的外渗概率高12z血管外径与并发症的发生率成反比关系13。多项研究表明，导管尖端位置

8、与导管相关性血流感染的发生无明显相关性12/4,15o三、新生儿P1CC定位与体位关系1 .建议：每次影像学定位均应保持置管肢体位置一致，以获得准确的、具有可比性的尖端定位（工类证据，A级推荐）o2 .理由：患儿体位的改变影响导管尖端的位置与深度。（1）新生儿体位与PICC尖端位置关系。PICC尖端异位于右心房会导致心包积液或填塞，下肢尖端异位可导致腹膜腔、腹膜后间隙或腹壁静脉外渗4,16。新生儿体位运动已被证明能显著改变导管尖端的位置，导管尖端随着上下肢的内收外展发生移位，移位范围为14个肋间隙17o不同置管部位的导管尖端位置与新生儿体位的关系，见表1。建议拍摄X线片时将新生儿P1CC体位摆

9、放至导管尖端向心脏移动最深的位置，预防导管尖端过深的风险口8o（2）Picc每次定位片拍摄时保持患儿体位一致。P1CC首次使用前拍摄X线定位片确认导管尖端位置。导管留置期间的X线摄片体位应与首次定位片一致，有助于正确判断导管是否异位。建议将新生儿肢体摆放于导管尖端位置最深处或新生儿大部分时间所处的体位，建议上肢姿势为仰卧上肢外展45。，下肢姿势为仰卧膝关节屈曲19。新生儿拍片时处于中线位，拍摄区域去除不必要的导线，便于导管尖端清晰辨识。拍摄时应包括头部、胸腹部、上肢、下肢，以便观察导管整体走向。四、导管异位复位使用无创复位法纠正导管尖端位置（in类证据，B级推荐）o2.理由：无创复位法可调整导

10、管尖端定位，避免因拔管和敷料更换对患儿造成的损伤。无创复位法包括手法复位和体位调整。研究表明，新生儿肢体的运动可改变静脉和机体软组织的长度，PICC尖端位置发生移动，手法复位在基于体内外导管长度不变的基础上通过导管周围软组织的拉伸与收缩，将异位的导管尖端调整至理想位置20。（1）手法复位的方法：贵要静脉置管尖端移位至颈内静脉，将肩部外展与手臂伸展，导管尖端被退至最浅处，通过内收手臂和弯曲上肢使导管被重新推入；头静脉置管尖端移位至腋静脉，将手臂内收并伸展上肢，导管尖端被退至最浅处，外展手臂并弯曲上肢将导管尖端向中心位置推进21。（2）体位调整的方法：导管尖端异位至颈内静脉，新生儿取坐位（约Imi

11、n）,头部中位线；导管尖端异位至对侧头臂静脉，将新生儿置于PICC同侧卧位，床头抬高2030;导管异位至腋静脉处打圈后返回腋静脉,新生儿置于P1Cc对侧卧位,床头抬高，P1CC侧上肢外展。此外，手法复位和体位调整时同步使用0.9%氯化钠溶液1m1脉冲式冲管，导管远端在肢体运动、导管尖端的重力作用结合患儿的血流动力学变化，使得导管尖端返回上腔静脉21建议：导管经无创复位或长度调整后均需影像学随访（I类证据，A级推荐）。理由：调整后的导管尖端的位置确认，减少并发症的发生。导管外管长度调整后、无创复位后均应再次拍片确认尖端位置，并与前期X线片比较尖端位置的变化。导管尖端不处于腔静脉时需重新评估导管的

12、安全性。导管过深时调整导管深度，导管过浅时调整输注液体的渗透压与糖浓度,减少血栓和液体渗出风险22。五、敷贴更换1 .建议：根据患儿需求或敷贴的情况更换敷料（I类证据，A级推荐）。2 .理由：更换敷料应考虑可能对脆弱的皮肤造成的损伤。（1）新生儿频繁更换敷料的风险。早产儿角质层薄，反复移除透明敷料容易导致皮肤角质层的剥离、皮肤屏障功能破坏、屏障功能的成熟延迟，感染增加；更换敷料时消毒剂频繁刺激皮肤，外源性物质渗透产生皮肤毒性反应23;频繁更换敷料，导管因被牵拉，存在导管滑出或脱出风险24。（2）新生儿更换敷料指征。PICC敷料的完整性与密闭性不佳导致体外导管滑动，建议使用透明、半透明性敷料，有

13、效固定导管，同时减少更换频率25。交接班时对Picc敷料进行评估,包括视诊、触诊，并做书面记录。敷料出现受潮、污染、卷边、浮起、穿刺点渗血等及时更换。六、皮肤消毒皮肤消毒的碘溶液，待干后应及时去除（I类证据，A级推荐）。2.理由：降低碘对新生儿的组织损伤，减少碘经皮肤的吸收，规避甲状腺抑制的风险。（1）早产儿碘吸收。人体的WoIff-Chaikoff机制用以调节甲状腺激素的合成和释放，当甲状腺内碘浓度达临界水平时，甲状腺对碘的摄取和酪氨酸的碘化过程停止，从而防止甲状腺激素的过量产生26。Wo1ff-Chaikoff机制直至妊娠36-40周成熟27。证据表明，早产儿的甲状腺不成熟，皮肤渗透性大，

14、肾脏清除率低，较足月儿更容易受到碘暴露的影响。早产儿碘暴露的主要环节是使用含碘的皮肤消毒剂，危害包括甲状腺肿胀、暂时性甲状腺功能减退、神经发育损害28。英国国家儿童处方集规定了32周和1.5kg的新生儿禁止使用聚维酮碘皮肤消毒29。（2）使用碘剂时及时清除碘。使用碘剂消毒穿刺肢体3遍，待干2min后用无菌水或0.9%氯化钠溶液擦拭，直至所有碘被清除。七、辅助技术设备1 .建议：结合新的技术与设备改善临床实践，适应不同新生儿的需求（类证据，B级推荐）。2 .理由：不断发展的新技术能够满足特定患儿的需求并改善结局。（1）改良Se1dinger技术。改良Se1dinger技术，使用护士熟悉的外周留置

15、针替代P1CC导引鞘穿刺外周静脉留置PICCz减少静脉创伤和血肿的形成，最大限度地降低对周围血管和神经结构损伤的风险30。传统PICC留置的静脉包括贵要静脉、头静脉、大隐静脉、题静脉和股静脉均适合应用改良Se1dinger技术。PICC护士应用改良Se1dinger技术前应接受相应的理论与实践培训I,管理者对实践者应用前后的能力应持续跟踪和评估，包括穿刺成功率、置管成功率、并发症、留置时间等结局指标31。（2）超声技术。超声技术为新生儿和儿童血管通路建立的标准技术：应用于穿刺前评估血管的位置、直径、通畅度，选择最合适和最安全的静脉通路；应用超声声波探测手臂、颈部、腹股沟和胸部不同深度的静脉引导

16、穿刺，实现静脉穿刺可视化32;应用超声定位导管尖端,排除导管异位33,34。（3）原位换管技术。因导管功能问题需要拔除原PICC重新穿刺置管,导致治疗中断，护理成本、护理时间、新生儿的疼痛和应激增加。原位换管技术是将新的PICC导管替换原部位留置的PICCz操作简单,能够减少患儿痛苦，可以减少静脉炎、血栓、穿孔、感染等置管并发症发生的风险。适应证包括堵管、断裂、异位、导管型号改变22。原位换管技术需要额外培训，静脉炎、静脉血栓、导管相关血流感染、局部感染是原位换管的禁忌证。八、感染预防1 .建议：科室建立感染防控文化，制订感染防控策略，预防中心静脉相关性血流感染(I类证据，A级推荐)。2 .理由：持续改进的感染预防文化可