最新：经导管主动脉瓣置换术后经皮冠状动脉介入治疗入路策略.docx

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1、最新：经导管主动脉瓣置换术后经皮冠状动脉介入治疗入路策略重度主动脉瓣狭窄(severeaorticstenosis,SAS)和冠心病是常见的心血管疾病，其发病率随年龄增长而不断增加，且两者常常共存。经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticva1verep1acement,TAVR)已成为SAS的标准治疗方法，逐渐替代了部分外科手术。TAVR的适应证已从外科高危患者拓展到中、低危患者。这些患者通常更年轻，可能尚未出现冠心病相关症状，但未来可能需要进行冠状动脉(冠脉)造影(coronaryarteryangiography,CAG)或经皮冠脉介入治疗(percutaneousc

2、oronaryintervention,PCI)oSAS合并冠心病的最佳PCI时机尚未确定，3%7%的TAVR患者在术后的中期随访期间接受CAG或PCIzTAVR术后PCI由于受瓣膜钢梁的影响，指引导管与造影导管到达冠脉开口可能出现困难，使得TAVR术后行PCI面临着诸多的难题。本文主要探讨合并冠心病的TAVR患者管理及处理策略，主要涉及以下几个方面：不同类型瓣膜与冠脉口之间的关系；术中连合缘对齐(commissura1a1ignment)对TAVR术后冠脉通路的重要性及影响；TAVR术后冠脉插管的可行性，并且提供了一种实用和系统的方法；TAVRinTAVR(二次TAVR)对冠脉口的影响。1、

3、不同类型人工瓣膜对冠脉口的影响从解剖学和手术角度分析，瓣膜选择和设计、置入期间瓣膜的定位、经导管心脏瓣膜(transcatheterheartva1vezTHV)与天然主动脉瓣叶之间的相互作用、冠脉口高度、Va1sa1va窦的高度和直径、窦管交界处高度和宽度均是TAVR术后影响冠脉再通的风险因素。然而，TAVR使用的人工心脏瓣膜类型众多，不同类型的瓣膜构造不同，TAVR术后对冠脉入路的影响也截然不同。自膨瓣由2个部分组成：具有菱形结构的自膨胀银钛合金支架和动物心包组织瓣。框架分3个部分：流入部施加了高径向膨胀力，该径向膨胀力将框架固定在瓣环上；凹形中心部分避免框架与冠脉口接触；流出部是框架的最

4、大部分，位于升主动脉。虽然腰部设计用于维持冠脉灌注，但保持生物瓣膜的支架支柱可能会影响冠脉的通路。另外，人工瓣膜的植入也可导致冠脉入路阻塞，因此在采用自膨瓣行TAVR时，需结合瓣环结构、瓣膜裙边高度、网格大小等方面谨慎选择，同时也要考虑到采用自膨瓣行瓣中瓣TAVR术后,可能很难再去处理冠脉病变。球扩瓣和自膨瓣在设计上显然不同，球扩瓣从根源上解决了支架过长、影响再次手术、网格过密等问题，所有这些特征有助于冠脉导管的通过，相比自膨瓣而言，球扩瓣在SAS合并冠心病的TAVR治疗中更有优势。多项研究证实，球扩瓣的选择性插管显著高于自膨瓣，并且在大多数情况下不会限制后续PCIo与环下植入球扩瓣相比，环上

5、植入的THV有更高的非选择性CAG的风险。Sapien3比早期球扩瓣(SapienXT)具有更高的框架，因此更容易延伸至冠脉口上方，并可能干扰冠脉通路；但是Sapien3很少延伸到窦管交界处，且Sapien3上网眼面积比SwienXT大，即使将S叩ien3高位植入zCAG也是容易的。TAVR术后冠脉手术将会越来越多，在这一特定人群中，为了简化未来的冠脉手术,很多术者倾向于选用球扩瓣。由于球扩瓣更容易使术后冠脉导管到位，已确定中度或重度冠心病病变（尤其是低风险的年轻患者）、冠脉闭塞风险大、瓣环破裂风险小等情况时，可考虑优先选择球扩瓣。对于无或轻度冠脉狭窄的患者，冠脉阻塞风险小，存在瓣膜重度钙化、

6、瓣环较小等情况更适合自膨瓣。影响冠脉入路的因素较多，术者需要多方面考量相关因素，选择最佳的瓣膜，从而减少器械对患者预后带来的影响。2、连合缘对齐对冠脉通路的影响连合缘是指人工瓣膜或天然瓣膜相邻瓣叶的结合部分，连合缘对齐是指人工瓣膜连合缘与天然瓣膜连合缘对齐的程度。植入瓣膜的连合柱位于冠脉口前方和瓣膜裙边高于冠脉开口是导致TAVR术后冠脉通路受阻的高危因素。在TAVR期间获得连合缘对齐不仅可以减少急性和延迟性冠脉阻塞的发生，而且术后最大程度保留了患者的冠脉通路，可提高术后PCI的成功率和人工瓣膜耐久性。外科主动脉瓣置换术能够将人工瓣膜连合缘与天然瓣膜连合缘对齐，避免连合柱与冠脉口重叠，而在TAV

7、R中，目前没有可靠的方法实现连合缘对齐，相比于外科主动脉瓣置换术来说，这是个潜在的缺点。连合缘对齐对TAVR术后冠脉通路很重要,既往认为THV连合缘位置与冠脉开口之间的关系似乎是随机的，而目前的研究显示，THV调整瓣膜定位后可以有效改善其连合缘与天然连合缘对齐，并减少严重的冠脉重叠。在大部分三叶瓣和type1型二叶瓣患者中,TAVR术中使用左右冠状窦重叠法能有效地将人工瓣膜连合缘与左冠状窦-右冠状窦连合缘对齐,同时也能有效地将人工瓣膜连合缘植入于左冠脉与右冠脉开口的中心附近。3、TAVR术后的冠脉入路3.1 TAVR术后CAG/PCI的可彳推冠心病和SAS具有相似的发病机制和共同的危险因素，毫

8、无疑问，在未来会有更多的TAVR患者出现进展性冠心病或急性冠脉综合征。TAVR术后再进入冠脉口的主要困难涉及人工瓣膜影响导管进入冠脉、导管支撑力，以及需要使用不同的导管和/或延伸导管来优化支撑力。尽管TAVR术后CAG/PCI是困难的，但多项研究已经表明TAVR术后PCI是可行的，相对球扩瓣而言，自膨瓣植入后行冠脉介入术更具有挑战性，但经验丰富的操作人员通过更换造影、指引导管，使用延伸导管或者球囊辅助技术可以实现。3.2 不同类型瓣膜术后冠脉入路导管的选择自膨瓣冠脉介入的导管选择策略包括：鉴于自膨瓣的窄腰设计，左冠脉的冠脉开口插管通常使用比常规更小的导管，经挠动脉入路选用J13.0导管，经股动

9、脉选用J13.5导管，JR4也可用于左冠脉的插管，如果连合柱位于冠脉口的前方，可以考虑将IkariRight导管作为左冠脉结合的二线导管。对于右冠脉介入，JR4是首选导管。当Va1sa1va窦较宽时,使用较长尖端的导管，如AR2（首选1JR4.5、JR5或IkariRight导管。对于自膨瓣而言，导管到达冠脉开口是困难的，条件允许时可以通过冠脉口前方的网眼以同轴方式进行插管，从框架底部第5个菱形格插管可以防止天然瓣膜小叶延伸对心包组织的影响。J型线可以帮助导管进行轨道衔接和CAG,如果不可行，可以使用刚性、成角度的滑动钢丝达到相同的目的。如果选择性插管仍然存在问题，可以使用冠脉导丝从主动脉进入

10、冠脉作为导轨。若导管衔接和支撑仍不理想，可考虑使用延伸导管。球扩瓣冠脉介入的导管选择策略包括：对于球扩瓣而言，瓣膜框架通常位于冠脉口的下方，常规CAG不需要显著改变，即使在瓣膜框架延伸至冠脉口上方的情况下，选择性CAG通常也是可行的。如果连合柱与冠脉口重叠，连合柱将影响选择性冠脉插管，建议将导管放置在相邻框架上行非选择性CAG;如果需要PC1可以使用冠脉导丝从主动脉进入冠脉作为导轨；若导管衔接和支撑仍然不理想，则可使用延伸导管。3.3 TAVRinTAVR术后的冠脉入路3.3.1 TAVRinTAVR术后冠脉入路的复杂程度因为TAVR适应证逐渐向年轻患者扩展，这些患者不仅冠脉通路需求量增加，而

11、且再次植入瓣膜的需求也在逐步增加，使得复合瓣膜植入后再次行冠脉介入的难度大幅度提升，TAVRinTAVR中第一个瓣膜至关重要，将决定后续冠脉介入的复杂程度，一项体外研究提出，与首次植入自膨瓣的复合瓣膜患者相比，首次植入球扩瓣的复合瓣膜患者的冠脉通路可能更有利，且瓣叶修饰（BASI1ICA技术）比例更低。TAVRinTAVR术后很多患者冠脉介入面临困难，就未来冠脉介入而言，较低的裙缘或接缝高度及大网孔设计的THV可能更理想。3.3.2 TAVRinTAVR术后的冠脉阻塞冠脉阻塞是TAVR的一种罕见而致命的并发症,在瓣中瓣中更常见,在TAVR期间,天然的或生物修复的主动脉瓣瓣叶被新的THV移位,并

12、固定在开放的位置。对于窦管连接狭窄、低冠脉和/或Va1sa1va窦消失的患者，这些移位的小叶可闭塞冠脉口或隔离整个Va1sa1va窦，导致冠脉阻塞。如果冠脉闭塞风险很高，预计生存期很长的患者，可以先建议外科换瓣。相反，冠脉闭塞风险低，患者倾向导管介入，可以给予终身TAVR的方案，而且首次最好是选择球扩瓣。4、小结TAVR在年轻患者中的适应证不断扩大，后续CAG/PCI和再次TAVR会增加，为了提高后续冠脉通路成功率，不仅要选择合适的瓣膜，而且术中要根据不同瓣膜类型实现连合缘对齐，避免冠脉口重叠，需更加重视术后成像工具以评估连合缘对齐及开发和采用THV植入时连合缘对齐所需的新装置和技术。在TAVR术后行CAG/PCI时,应根据不同瓣膜选择不同的导管或衔接技术，最大限度行选择性CAG和成功进行PCIo在为预期寿命较长的患者规划TAVR时，如果需要再次TAVR,应注意未来的冠脉通路。期待未来装置的设计能在这种情况下保护冠脉通路。