最新：经导管二尖瓣缘对缘修复术在二尖瓣反流中的应用进展.docx

《最新：经导管二尖瓣缘对缘修复术在二尖瓣反流中的应用进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：经导管二尖瓣缘对缘修复术在二尖瓣反流中的应用进展.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：经导管二尖瓣缘对缘修复术在二尖瓣反流中的应用进展二尖瓣反流(mitra1regurgitation,MR)是一种最常见而复杂的瓣膜疾病，其发病率随着年龄的增加而逐渐增高。在过去的10年中出现了多种经导管技术用于治疗瓣膜疾病，并在临床中得到广泛应用。经导管介入治疗MR目前被认为是继经导管主动脉瓣置换术后心血管领域的又一次革命和进步。其中，经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcathetermitra1va1veedge-to-edgerepair,TEER)是目前积累证据和经验最多的一项技术，而且其获得了临床的广泛应用以及指南的推荐。本文主要从TEER的发病、MR的机制与分类、TEER主要

2、器械及临床证据、TEER技术的优势与局限性以及未来发展方向等进行阐述。1、TEER治疗MR的机制MR可分为原发性MR(primaryMR,PMR),其病因是瓣膜本身结构发生病变；另一种是继发性MR(secondaryMR,SMR),即瓣膜周围支撑结构发生病变。PMR的病理学表现为瓣膜的一个或多个组成部分发生病变，其中退行性MR(degenerativeMRDMR)是最常见的PMR,主要表现为黏液样变性发生二尖瓣腱索断裂，导致瓣膜脱垂或连枷样病变。最常见的病因包括组织缺乏纤维弹性和弥漫性黏液瘤病。退行性二尖瓣疾病也包括二尖瓣瓣环钙化，此类患者二尖瓣狭窄和反流都有发生，故通常不适合接受TEER治疗

3、。功能性MR(functiona1MR,FMR)属于SMR,其瓣叶及腱索结构没有病变，而MR继发于作用在瓣膜相邻附属结构左心房或左心室的异常受力。FMR根据病因进一步分为3大类：房性FMK室性FMR和混合性FMRoDMR和FMR也可以同时存在,称为混合性MRo目前TEER治疗主要以外科Carpentier分型为重要依据,根据瓣叶的活动度进行区分(表1)。表1Carpentier分型及其对应病变特点、相关机制1/和闭合均受限WIbS(收始期活动受黑嫉由性心V1树.犷依性心肌IIiiU2、TEER主要器械及其临床证据2.1 TEER器械的技术起源和基本原理TEER技术起源于1991年由意大利医生A

4、1fieri教授提出的缘对缘修复术，经过无数次迭代研发，稳定臂装置本身实现了有效地抓捕瓣叶并将它们对合到一起,达到与外科缘对缘缝合近似的效果。最终在2001年，MitraCIip系统设计完成并研发生产，其通过一套新型的经房间隔输送系统可以精准调控夹子的转向、定位和植入，研究者们于2003年报道了MitraCIip系统于动物实验中成功应用，而且同年全球第1例在人体应用治疗重度MR患者取得成功。2.2 国际TEER器械2.2.1 MitraCIip经导管瓣膜修复系统(美国AbbottVascu1ar公司)MitraCIip系统是目前使用最广泛的TEER系统,MitraCIip于2008年首次获得欧

5、盟CE(ConformiteEuropeenne)批准,2013年首次获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗外科手术风险高的PMR患者，并于2019年3月获得批准作为指南指导的药物治疗(guide1ine-directedmedica1therapyzGDMT)用于中至重度SMRoMitraCIip需要在患者全身麻醉的情况下，使用透视和经食管超声心动图实时监测导引下进行。2023年，国家药品监督管理局批准了第3代MitraCIip在中国上市，这是我国第1款获批的MR介入治疗器械。MitraCIipG4是第4代产品，与第3代器械相比又新增了几项功能：NT、XT、NTW和XTW这4种不同型号可供选

6、择(表2);独立抓去瓣叶；实时监测左心房压力以及简化的系统优化手术程序等。近年来,随着实时三维经食管超声心动图的使用、MitraCIip系统的更新换代以及介入医师临床经验的不断积累，其在临床中的应用取得了重大进展。表2MitraCIipG4系统的不同夹子2.2.2MitraCIip应用的临床证据EVERESTI研究证实了MitraCIip系统的有效性和安全性，随后的前瞻性、多中心、随机对照研究EVEREST表明MitraCIip组在改善MR效果方面劣于外科手术。5年的随访结果表明，两组MR患者的生存率无明显差异。2项大型随机对照研究COAPT与MITRA-FR都在2018年公布结果，然而却得出

7、不一致的结论。COAPT研究证实与单独GDMT相比，MitraCIip联合GDMT可明显降低SMR患者的死亡率和因心衰的再入院率，但在MITRA-FR研究中，MitraCIip治疗组未显示出明显获益。这2项研究得出不同结果的原因可能包括：首先，与COAPT研究相比，MITRA-FR研究纳入患者的左心室更大，MR更轻；其次，在随访前和随访期间，MITRA-FR研究中只有较少的受试者严格执行GDMT方案，且心脏再同步化治疗相对较少；最后，COAPT研究中患者接受更积极的干预，更多患者植入1个以上夹子。前瞻性、多中心、单臂研究EXPAND表明，患者的MR较基线水平显著降低，美国纽约心脏病学会(New

8、YorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级明显改善，1年的全因死亡率和心力衰竭再住院率均显割氐于之前的研究。前瞻性、多中心、上市后的临床研究EXPANDG4表明,与基线相比，30d后随访显示，MR显著降低;患者的心功能状态和生活质量显著提高，30d内复合终点事件发生率为2.7%,全因死亡率为13%o2.2.3 PASCA1经导管瓣膜修复系统(美国Edwards1ifesciences公司)PASCA1经导管瓣膜修复系统的技术原理与MitraCIip类似。此系统由导引鞘管、可操纵鞘管和植入导管组成，这些导管具有独立移动能力，可以在3个不同的平面上进行操纵。但它的夹合臂设计锁定

9、方式为弹性自锁定，更宽更长的夹合臂支持独立的瓣叶抓取，在特殊情况下可使器械延长，这有助于从瓣膜下装置安全回缩，从而降低损坏腱索或植入物本身的风险。另外，其中间有一个垫片的设计结构，旨在降低瓣膜的张力并填充反流口区域，以最大限度地减少MRe目前可用的PASCA1经导管瓣膜修复系统包括2种型号即PASCA1Imp1ant和PASCA1AceImp1anto2.2.4 PASCA1应用的临床证据PASCA1系统于2019年获得欧洲CE认证用于治疗MRoPASCA1系统在针对功能性、退行性和混合病因患者群体的C1ASP研究中显示出良好的安全性和可行性。C1ASP研究的1年结果表明，总体人群的生存率达9

10、2%,FMR和DMR人群的生存率分别为89%和96%;总体人群中免于因心衰住院的比例为88%,FMR和DMR的比例分别为80%和100%。此外，在后期的随访过程中MR持续降低,82%的患者MR1级，Io0%的患者MR2级。在FMR人群中，79%的患者达到MR1级，100%的患者达到MR2级；而在DMR人群中,86%的患者MR1级，100%MR2级。而且1年随访显示，患者心功能持续改善，患者的运动能力和生活质量也得到改善。C1ASP研究的2年随访显示，PASCA1系统在FMR和DMR患者中显示出持续良好的结果，患者的生存率明显提高，因心衰再住院率显著降低，实现了持续的MR减少。2.2.5 Mit

11、raCIip与PASCA1的对比已有一些观察性研究比较了PASCA1与MitraCIip的TEER治疗效果，例如一项小样本、单中心、回顾性队列研究结果表明两组的手术成功率以及MR降低至2+NYHA心功能状态改善、死亡、心力衰竭再住院和二尖瓣再次干预的复合终点事件发生率相似。另一项多中心、回顾性队列研究结果表明，2种疗法在安全性和有效性方面取得了类似的良好结果，手术成功率无显著差异，30d死亡率及1年随访时的MR降低和全因死亡率无显著差异。近期,C1ASPD研究对纳入的前180例受试者进行的中期分析显示,PASCA1系统在主要安全性和有效性终点方面不劣于MitraCIip,两组患者的心功能和生活

12、质量结果均改善，但PASCA1组中有更多患者从出院到6个月随访期间MR持续降低，MitraCIip组未见到此结果。2.3国内TEER器械国内自主研发的TEER器械仍处于早期阶段，其在整合国外夹合器技术的基础上进行了较多结构设计上的自主创新，目前临床应用均为上市前临床研究，还没有进入商业化阶段。主要的临床研究器械包括：VaIveCIamp（上海捍宇医疗科技股份有限公司）、DargonFIy-M（杭州德晋医疗科技有限公司）、NovoC1asp应脉医疗科技（上海）有限公司、SQ-Krine（上海申淇医疗科技有限公司）、C1ip2edge（上海御瓣医疗科技有限公司）.Jensc1ip（宁波健世科技股份

13、有限公司）、GeminiOne沛嘉医疗科技（苏州）有限公司等，采用弹性自锁原理的器械有VaIveCIip（上海纽脉医疗科技股份有限公司）、Neonova（江苏臻亿医疗科技有限公司）、Kokac1ip（江苏科凯医疗器械有限公司）等。期待越来越多先进的国产器械上市，为广大MR患者带来福音。3、TEER技术的优势与局限性TEER已经被2023年美国心脏病学会/美国心脏协会的心脏瓣膜病处理指南以及2023年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心脏瓣膜病管理指南推荐作为外科手术高危的PMR或SMR患者的重要治疗方式。越来越多的临床研究以及经验证实TEER的适应证越来越广泛,其主要优势包括：根据外科缘对缘修复

14、技术的原理而研发，故其临床效果确切，而且对瓣膜周围结构和功能影响较小；实现微创方式经导管途径完成,创伤小、恢复较快；保留原来的瓣膜，植入器械相对较小而少，非心房颤动患者不需要服用额外的抗凝药物；大部分步骤在超声指导下完成，X线辐射剂量少，而且不需要使用造影剂。但目前TEER技术还存在一些缺陷：TEER目前主要由经股静脉穿房间隔进行操作，步骤繁琐复杂，而且全程需要经食管超声心动图实时指导，此过程学习曲线较长，往往需要知识较为全面的介入心脏病学家完成；对于PMR来说，TEER只是单一的对瓣叶进行缘对缘修复,而外科手术则包括瓣叶修复、瓣环成形以及腱索植入等多技术联合使用，故其临床效果往往不如外科手术

15、；其需要适当的解剖条件，故适应证范围相对较窄，如合并短瓣叶、瓣口面积小、瓣膜钙化、穿孔、裂隙等则无法进行TEER治疗。4、总结与展望在未来几年中,随着心力衰竭患者数量的增加和人口老龄化,TEER手术的潜在候选并获益的患者将大幅增加。技术设备的改进和不断增加的手术经验使TEER成为具有合适解剖结构患者的有效选择。因此，TEER目前在新的美国和欧洲指南中被认为是一种有效的替代方案。鉴于TEER手术过程较高的安全性和有效性，其在近几年定会占据MR治疗的主流地位。随着新开发的修复系统的出现以及当前使用的器械的改进迭代，其未来的发展有如下趋势联合经导管瓣环成形或腱索植入、用于非A2/P2区如交界区病变的患者、TEER术后复发再次进行TEER治疗以及通过器械的迭代更新围绕患者进行器械的定制等。随着进口TEER器械的不断升级以及国产竞品的研发和应用，相信在不久的将来，我国定会积累大量的临床证据和经验，最终服务于患者以使其获得最佳的短期和长期疗效。