最新：美国新生儿科床旁超声技术方案要点解读.docx

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1、最新：美国新生儿科床旁超声技术方案要点解读摘要2023年12月美国J科学会发布了新生儿科使用床旁超声的技术方案和临床方案，其中技术方案总结了床旁超声的临床应用场景。本文通过对技术方案的要点进行解读,为国内新生J科开展床旁超声提供参考。随着新生儿重症监护技术的发展，床旁超声越来越多地应用于新生儿病房中疾病的诊断和辅助治疗。2023年12月，美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics,AAP）发布了2023年美国新生儿科床旁超声技术方案1（简称技术方案）和2023年美国新生儿科床旁超声临床方案2（简称临床方案），是指导新生儿科发展和使用床旁超声的最新规范性文件。技术方案重

2、点展示了新生J用使用床旁超声的临床场景，并对超声检查和结果评价做了推荐；临床方案对新生儿科开展床旁超声的管理、制度、培训、质控等方面进行了规范和阐述。本文通过对该技术方案进行解读，希望能促进国内新生儿科规范开展床旁超声，提高诊疗能力。一、床旁超声与传统超声的差异床旁超声的临床应用与传统超声存在较大差别。传统超声通常由新生儿科医生开具检查，等待超声科医生出具图像和报告，再结合临床进行解读和应用。床旁超声关注特定的临床问题，与传统的影像检查没有替代关系。因此，新生儿科医生可以将床旁超声的动态信息与临床结合，迅速做出判断和处理，也能通过床旁超声不断评估治疗效果。正确认识传统超声与床旁超声的区别，构建

3、床旁超声管理体系并大力开展临床应用，将更好地服务于新生儿，也将极大地助力学科建设。二、应用范围该技术方案列出了一些需要尽快完成床旁超声的临床场景，如对复苏治疗无反应、呼吸困难加重、难以解释的血流动力学不稳定、血红蛋白迅速或大幅下降等。近年来国内外新生儿科在床旁超声应用方面有许多探索，其应用范围已大幅扩展3,4。床旁超声广泛应用于快速发现和诊断疾病，评估、调整和辅助治疗，以及评价结局和预后方面。在危重新生儿管理中全程密切使用床旁超声，有助于动态、精准地调整治疗方案，显著提升重症患儿管理水平，改善新生儿预后。其应用场景从仅在病房内使用，延伸至手术室、产房、转运途中等；使用者也从医生向护理人员、呼吸

4、治疗师等群体扩展，服务对象从以重症新生儿为主向超早产儿、围手术期患儿、任何有病情变化或需评估的患儿延伸。新生儿科医护人员要有意识地将床旁超声应用于新生儿的管理中，尤其是重症新生儿。三、床旁肺超声床旁肺超声在床旁超声中最常用，可选择B超和M超，B超可显示二维切面，成像包括A线、B线、支气管充气征等4。M超为某一声束上各界面与探头的距离随时间变化的曲线，正常肺部征象呈现沙滩征，气胸时可见平流层征。新生儿床旁肺超声检查通常使用频率为9.0MHz以上的线阵探头。检查时通常取仰卧位或俯卧位，俯卧位检查时应先俯卧至少1h,让肺内液体在重力作用下稳定分布5。肺超声有几种分区方式，该技术方案将双肺分为6个扫查

5、区域，1区为前肺，2区为后肺，3区为侧肺（腋区），各分为左右两区6。每个区域根据图像特征分为不同模式，并给予评分（03分），各区总和为最终得分：（1）模式1:正常肺组织中存在胸膜伪影，即横向A线，评分。分；（2）模式2:到达超声视野底部分离的纵向B线，表示间质水分较多（湿肺模式），评分1分；（3）模式3:融合B线，同时可见胸膜增厚（呼吸窘迫综合征模式），评分2分；（4）模式4:与模式3相似，胸膜下区域有支气管充气征，评分3分。肺超声评分可辅助判断疾病严重程度,05分为正常/轻度，610分为中度，10分为重度。床旁肺超声已广泛应用于临床诊断，可辅助鉴别呼吸窘迫综合征和湿肺，还能发现气胸、肺炎、胸

6、腔积液、肺水肿、先天性膈疝、支气管肺发育不良等疾病；在治疗方面，可评估能否撤离呼吸支持，还能指导肺表面活性物质给药、动态随访肺募集治疗的效果等。部分新生J闲由护士进行床旁肺超声操作，用于提升体位管理和气道管理质量，已获得良好的临床效果。该技术方案举例展示了床旁肺超声应用于危重新生儿管理的临床场景：1 .床旁肺超声能有效鉴别呼吸窘迫综合征和湿肺，肺超声评分能指导早产儿生后早期使用肺表面活性物质。2 .床旁肺超声诊断气胸的准确性高，耗时短于胸部X线片。下列征象的组合可用于诊断气胸：（1）无胸膜滑动征象；（2）B线完全消失；（3）出现肺点；（4）M超见条形码征。3 .先天性膈疝肺超声诊断依据包括病变

7、部位膈肌回声线缺失、A线缺失、胸膜线缺失、患侧肺滑动消失，胸部可能显示肠神和肠蠕动，甚至显示肝脾。部分生后确诊患儿仅凭胸部X线片可能延迟诊断。4 .肺实变：常见于肺不张、肺炎、肺水肿、肺出血等，超声显示未充气区域或部分肺实质呈肝样变，伴异常胸膜线和支气管充气征。5 .胸腔积液：超声在重力依赖区可见脏胸膜和壁胸膜间的黑色无回声区，还可评估液体特征和判断积液性质（简单无回声、颗粒状、纤维状、是否分隔、穿刺定位等）。6 .膈肌运动评估：对临床难以解释的呼吸衰竭需警惕膈肌麻痹，可通过床旁超声了解膈肌运动方向和幅度。探头放置在右侧膈肌的腋前线下，以及左侧膈肌的腋后线下，新生儿也可将探头横向放置在剑突下，

8、可评估膈肌位移。定量分析膈肌运动幅度时可使用M超，新生儿膈肌运动幅度通常为0.5-1cmo床旁肺超声是目前开展最广泛的床旁超声检查，已用于大量住院新生儿，尤其在识别海市、呼吸窘迫综合征、气胸、胸腔积液、肺实变等方面，而将肺超声与心脏超声结合，对呼吸系统、循环系统、液体平衡等方面进行统一评估和管理，是今后床旁超声应用的重点方向，将有助于患病新生儿特别是危重患儿的管理。四、床旁心脏超声床旁心脏超声可通过标准的超声切面快速获取图像，能够发现心包积液、置管移位、心功能不全、肺动脉高压危象、低血容量等病情变化，从而迅速处置和挽救生命。下列情况是使用床旁心脏超声的典型临床场景：1 .快速发现心包填塞和心包

9、积液：床旁心脏超声可在剑突下四腔心或心尖四腔心切面对积液做半定量测量，并指导心包穿刺，胸骨旁长轴切面可用于鉴别心包积液和胸腔积液7。2 .定位血管置管的尖端位置：床旁心脏超声可用于脐静脉置管(UmbiIiCa1venouscatheter,UVC)、经外周中心静脉置管(periphera11yinsertedcentra1catheter,PICC)、中心静脉置管(centra1venouscatheter,CVC)等血管置管的尖端定位，并辅助实时调整置管深度，还可以评估相关并发症(如心包积液、导管尖端血栓、气体栓塞等)。气体栓塞在置管并发症中较为罕见，栓塞部位通常在肺动脉，靠近肺动脉瓣，超声

10、表现为高回声信号。临床常使用剑突下四腔心切面评估静脉置管，双腔长轴切面(上/T腔静脉)可用于评估PICC和CVC1静脉导管长轴切面和下腔静脉切面可用于评估UVC8o3 .定性评估心肌收缩功能：通常使用剑突下四腔心、心尖四腔心、胸骨旁长/短轴等切面。当超声怀疑心肌收缩功能不佳时，应进一步做全面的血流动力学监测和分析。4 .评估心脏充盈和液体状态：通常使用心尖四腔心、胸骨旁长/短轴切面。收缩末期心室壁接触和心室腔塌陷可定性反映心脏充盈不足。当超声提示容量不足时，患儿可能存在脱水、出血、液体转移至第三腔隙、平均气道压过高、严重肺动脉高压等病情变化，应综合分析。例如严重肺动脉高压时，超声可能见到左心充

11、盈不足，同时伴右心充盈过度、心室不对称。5 .半定量评估肺动脉高压和右心室功能：通常选择心尖四腔心、胸骨旁长/短轴切面，常见征象为心室不对称（右心室较左心室扩张）、室间隔收缩末期的矛盾运动。6 .如床旁心脏超声怀疑存在先天性心脏病,应及时完善专业心脏超声检查。相比其他超声检查，床旁心脏超声的难度更高，新生J用医生需要具备更扎实的解剖学、病理生理学基础，也需要经过严格规范的培训并建立质控体系。目前国内新生儿科在开展床旁超声方面进行了许多有益的探索，亟待对床旁超声尤其是床旁心脏超声进行规范，以确保这项重要技术高质量地应用于临床。五、床旁腹部超声床旁腹部超声可用于下列临床情况：1 .腹腔出血或积液：

12、超声对腹腔内局部积液有很高的敏感性，但通常不能鉴别液体的性质。当合并难以解释的贫血或腹部创伤时应考虑腹腔出血。另外，超声可随访腹水的量和程度。腹腔穿刺时，超声可引导穿刺路径指向积液最多的区域，并且避免损伤重要脏器和血管。2 .评估肠道血流等情况：超声对肠道急症也具有较高的敏感度，如新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroco1itis,NEC)及其并发症。超声能为NEC患儿提供详尽的动态评估，常用二维超声和多普勒彩色血流超声，检查时还需关注门静脉积气征象。肠道缺血性损伤也可能继发于先天性心脏病、肠扭转、肠套叠、休克、心脏停搏等疾病，腹部X线片或超声评估肠道缺血损伤时，都缺乏通

13、用的规则和指标，应根据患儿情况和所在医院的客观条件安排检查。床旁腹部超声应完整显示腹部四象限，检查时要关注肠壁积气、门静脉积气、肠壁增厚、肠壁变薄、腹腔积液、肠蠕动消失等征象。当上述征象同时存在3个时，则提示存在严重的肠道损伤。床旁腹部超声的重要性已得到越来越多的关注，NEC是影响早产儿预后的重要并发症，床旁腹部超声对NEC的主要征象有较好的探查能力，如门静脉积气、肠壁积气、肠穿孔等，有助于及时诊断NEC并对病情严重程度分级，但对检查时机、检查内容、标准切面、标准图像、复查时机、镇静镇痛等还缺乏规范的指南，有待新生儿科医生对此进一步完善。六、用于紧急评估当患儿病情突然加重、对复苏无反应、急性贫

14、血或失血时，床旁超声可用于紧急评估病情9。紧急评估一般根据脏器的重要性排序，首先行肺超声评估肺通气，判断是否存在气胸、大量胸腔积液、膈疝等急症；第二步行心脏评估，包括容量、心肌收缩力、是否存在肺动脉高压、心包积液等；如果有严重贫血、置管移位相关的积液，应进一步完善腹部超声和头颅超声。床旁超声紧急评估流程见图1。床旁肺超小J肺实变或肺塌陷？调整呼吸机参数或使用肺表面活性物明否是气胸或胸腔枳液？胸腔穿剌否是,床旁心脏超声心脏充盈差？降低平均气道压或根据病情扩容,否是心脏收缩力差？使用血管活性药物否是r心包填来？心包穿刺,否岛严乖的肺动脉高压？降肺动脉压治疗否是j先天性心脏病？专科会诊部，头Mi超，

15、否是肠道受损或缺血？根据病情处理否是体内存在出血？根据病情处理R1庞舟（2O22投木方七、床旁血管超声为危重新生儿建立血管通道需要高超的技巧，新生儿常用的中心静脉通道包括CVC、PICCxUVCo1 .辅助CVC和PICC置管：新生儿血管细小，临床常盲操作置管后再确认导管尖端位置。超声相比于X线片可以更准确地发现置管是否处于正确位置。床旁血管超声通常使用高频线阵探头以获取血管的精细图像，可以沿血管长轴或短轴成像，可在置管期间和置管后检查。研究证实，置管外径不超过血管内径的1/3能有效减少血栓风险，置管前超声检查能评估血管情况，帮助选择型号合适的导管口0。超声辅助置管能减少置管后的操作及患儿对X线片的暴露，有望成为静脉置管通用的评估方式。2 .辅助UVC置管：UVC从脐静脉置入，经过静脉导管，到达右心房与下腔静脉交界处，置管深度需要预先估算和置管后X线片确认。临床上UVC有时会发生移位进入肝门静脉等其他血管。超声动态评估UVC将有助于解决该问题7。床旁超声在判断导管尖端位置和发现导管移位方面优于X线片11。床旁超声评估UVC时通常使用高频线阵探头或相阵探头，可进行精确测量，并可指导将过深的导管退到合适位置。此外，床旁