团体医疗保险理赔申请书.docx

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团体医疗保险理赔申请书事故者姓名*性别*出生日期年月曰电话*证件类型*证件号码申请人姓名*与事故者关系*证件号码所在单位保单号码申请人（被保险人）填写申请人（被保险人）填写就诊日期收据（张）申报金额（元）就诊日期收据（张）申报金额（元）*共计：就诊次数（*）次；匚R报金额（*）元；收据（*）张备注申请人声明与授权：1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；2、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；3、本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人保寿险有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料，由此产生的一切法律后果由本人承担。申请日期:被保险人签名: