省级科普基地年度评估后补助资金申领表.docx

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省级科普基地年度评估后补助资金申领表基地信息基地名称（填写）基地类型场馆类、口自然保护地类、口生产示范类、口教育培训类、口信息传媒类（勾选）获批批次（填写）第批评估年份（填写）年评估结论优秀、口良好（勾选）通讯地址（填写）联系人（填写）联系电话（填写）手机（填写）依托单位（填写）主管部门（填写）后补助金额（万元）（填写）单位法人姓名（系统导入）性别（系统导入）出生年月（系统导入）手机（系统导入）基地负责人姓名（填写）性别（填写）出生年月（填写）手机（填写）基地总体概况及亮点工作开展情况（500字内）：基地依托单位审核意见依托单位公章年月日推荐单位审核意见推荐单位公章年月日