颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径（2023年版）.docx

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1、颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径(2023年版)一、颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径标准住 院流程(-)适用对象L第一诊断为：颈椎间盘突出症伴脊髓病(ICD-10： M50. 001 G99.2*)；颈椎间盘突出伴神经根病(ICD-10： M50. 101G55. 1*)； 椎动脉型颈椎病(ICD-10： M47. 001G99. 2*)；脊髓型颈椎病 (ICD-10： M47. 001G99. 2*)；神经根型颈椎病(ICD-10：M47. 201)；交感神经型颈椎病(ICD-10： M47.202)；食管型颈椎 病(ICD-10： M47.800x024)；混合型颈

2、椎病(ICD-10： M48.802)； 颈椎后纵韧带骨化(ICD-10： M48.801) o拟行颈椎前路椎间盘切除减压融合术(ICD-9-CM- 3:81. 0200/81. 6500/03. 0900/78. 0900/80. 5100)。(二)诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民 卫生出版社)，具体依据如下：1 .病史：单侧或双侧神经根损伤的症状和/或脊髓压迫的临床症 状。2 .查体：单侧或双侧神经根损伤的阳性体征和/或脊髓压迫的体 征。3 .辅助检查：影像学检查发现单纯颈椎间盘突出、颈椎间盘组 织退变及其引起的继发改变、局灶型颈椎后纵韧带骨化等，压迫神 经根和/

3、或脊髓，影像学表现与症状、体征相符。4 .精确诊断与定位：需结合病史、体征及影像学结果以明确责 任节段及受累神经，对于诊断困难的患者，尚需进一步结合神经电 生理检查等，必要时应配合神经根封闭等有创诊断措施。(三)治疗方案的选择及依据1 .诊断明确，神经损伤症状明显，保守治疗无效或复发，严重 影响患者正常工作和生活。2 .无以下手术禁忌证(1)全身情况差，或合并有重要脏器疾病，不能承受手术创伤。(2)身体存在活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照 骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与 关节外科杂志，2022, 15 (10) ： 746-753执行。(3)严重精神或认知障碍。

4、(4)恶性肿瘤晚期。(四)标准住院日为37天(五)进入路径标准L第一诊断必须符合颈椎间盘突出症伴脊髓病(ICD-10： M50. 001G99. 2*)；颈椎间盘突出伴神经根病(ICDT0： M50. IOlf G55.1*)；椎动脉型颈椎病(ICD-10： M47. 001G99. 2*)；脊髓型 颈椎病(ICD-10： M47. 001G99. 2*)；神经根型颈椎病(ICD-10： M47. 201)；交感神经型颈椎病(ICD-10： M47. 202)；食管型颈椎 病(ICD-10： M47.800x024)；混合型颈椎病(ICD-10： M48.802)； 颈椎后纵韧带骨化(ICD-

5、10： M48. 801)的诊断编码。2 .患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径，具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨 与关节外科杂志,2022, 15 (10) ： 726-732执行。3 .不合并颈椎管狭窄。4 .病情需手术治疗。(六)术前准备(住院第13天)L患者教育、沟通与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。(2)教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼，教 会患者疼痛自评、床上排便、气管推移训练、颈部支具的穿戴、正 确的日常生活姿势、正确翻身和起床方法、颈椎康复训练

6、方法等。(3)饮食营养管理：具体参照骨科大手术加速康复围手术期 营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10)： 763-767)执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患 者限制碳水化合物的摄入量。(4)合并基础疾病评估管理：具体参照骨科加速康复围手术 期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10)： 726-7321执行。(5)颈椎功能评估：VAS评分、JOA评分、NDl评分，每天1次。(6)疼痛评估与管理：如VAS23分需按时镇痛，具体参照骨 科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志, 2022, 15 (10) ： 739-74

7、5执行。(7)精神或认识障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期 精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节 外科杂志,2022, 15 (10) ： 768-7751执行。2.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、电解质、血糖。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫 缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白。(6)颈椎正侧位、双斜位X线检查，颈椎过伸过屈动力位X线检 查，颈椎CT三维重建，颈椎MRl普通或增强扫描。(7)胸部X线片、心电图。3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)

8、血气分析。(2)动态心电图。(3)心脏彩色多普勒超声。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)肌电图、诱发电位检查。(6)肺功能检查。(7)下肢动静脉彩色多普勒超声。(8)甲状腺/肾上腺皮质激素检查。(9)类风湿因子、抗链球菌溶血素。(10)骨密度。(11)胸部CT。(12)颈部血管彩色多普勒超声或颈部血管CT血管成像。4 .患者术前需达到的目标(1)精神、食欲好，营养状态良好，血红蛋白2100gL,白蛋 白 23OgL(2)患者积极主动功能锻炼。(3)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA) 3 级。(七)手术日准备(住院第23天)L术前禁食、禁饮：术前6小时禁固食，

9、术前2小时禁饮，具体 参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节 外科杂志，2022, 15 (10) ： 726-732执行。2 .预防性应用抗菌药物：具体参照抗菌药物临床应用指导原 则(国卫办医发(2015) 43号)执行，常规术前预防应用第一代 或第二代头胞菌素。3 .麻醉方式：全身麻醉，具体参照颈椎前路手术加速康复外 科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019, 12 (07)： 486-497执行。4 .气管插管及体位：外科手术医生、麻醉医生及巡回护士共同 完成，具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识 中华骨与关节外科杂志，2019, 12 (07) ： 4

10、86-4971执行。5 .手术方式：颈前路椎间盘切除减压融合术。6 .术中输液及控制性降压：颈椎前路椎间盘切除减压融合术出 血较少，通常不需要输血，术中应适当减少液体量，避免容量负荷 过大所致的组织水肿；可选择性使用控制性降压，将收缩压控制在 90-IlOmmIlg0具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识 中华骨与关节外科杂志,2022, 15 (10) ： 726-732执行。7 .术中电生理监测：已成为颈椎前路椎间盘减压融合术的标准 监测方式，其中包括体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图，应注 意生理因素及麻醉药物对电生理监测的影响，具体参照颈椎前路 手术加速康复外科实施流程专家共识中

11、华骨与关节外科杂志， 2019, 12 (07) ： 486-497执行。8 .术中导尿：术中可留置导尿，如无高危因素且预计手术时间 不超过1.5小时的患者，可不留置导尿管，具体参照颈椎前路手术 加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019, 12 (07) ： 486-497执行。9 .手术内置物：前路钛板、螺钉、椎间融合器、钛网、各种植 骨材料。10 .自体血回输/输血：具体参照骨科加速康复围手术期血液 管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10) ： 733- 738执行。11 .术后当天观察：包括术后血肿、喉头痉挛等致死性并发症的 观察，神经功能变化的观察

12、和引流管的观察，参照颈椎前路手术 加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019, 12 (07) ： 486-497执行。12 .术后根据吞咽功能的情况，逐步恢复饮食，参照骨科大手 术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志, 2022, 15 (10) ： 763-767)执行。(八)术后住院康复(住院第36天)L必需的检查项目(1)术后影像学检查：颈椎正侧位X线检查，必要时拍摄颈椎 双斜位X线片，进行颈椎CT三维重建检查及颈椎MRl普通或增强扫描。(2)复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C 反应蛋白。2.术后处理(1)应用抗菌药物：常规选择第一代或

13、第二代头抱菌素，术后 预防性使用24小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国 卫办医发(2015) 43号)执行。(2)术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具 体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关 节外科杂志，2022, 15 (10) ： 739-745执行。(3)引流管拔除：术后24小时、引流量50mld的情况下，可 拔除术区引流管，若出现脑脊液漏，具体参照颈椎前路手术加速 康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019, 12 (07) ： 486-497执行。(4)吞咽困难处理：具体参照颈椎前路手术加速康复外科实 施流程专家共识中华骨与关节外科杂志

14、，2019, 12 (07)： 486-497执行。(5)激素、脱水药物和神经营养药物应用。(6)术后抗凝：对于静脉血栓高危患者，评估出血风险后，可 给予抗凝治疗，对截瘫及恶性肿瘤等高危患者，在无出血风险的情 况下应联合药物预防措施。药物预防(主要为低分子肝素)于术后 2436小时内开始应用，截瘫患者预防时间应持续到术后3个月，具 体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共 识中华骨与关节外科杂志，2022, 15 (10) ： 754-762执行。(7)术后康复锻炼：在支具保护下逐渐进行功能锻炼。（九）出院准备（住院第37天）1.出院标准（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大

15、小便正常、常规实验室检查指标无明显异常。（2）切口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象，无皮瓣坏 死。（3）术后复查内置物位置满意。（4）症状缓解。（5）没有需要住院治疗的并发症和合并症。2 ,出院医嘱及宣教（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。（2）告知患者门诊复诊时间，嘱其出院后继续进行功能锻炼。（3）佩戴颈托保护，要求患者术后起床活动时佩戴13个月。（4）如有切口渗血、渗液及四肢疼痛、麻木感加重的情况，及 时回医院就诊。（十）变异及原因分析1 .围手术期并发症：内置物松动、切口感染、脊髓等神经损伤、 血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和切口血肿、疗效欠佳需综合保 守治疗等，可造成住院时间延长。2 .合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管病 或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加 重而需要进一步治疗，从而住院时间延长。3 .手术方法不同：由于病情不同，选择的治疗方法不同，可能导致住院时间延长。二 颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复I缶床路径表单适用对象：第一诊断为：颈椎间盘突出症伴脊髓病（TCD-10： M50. 001