2023中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识.docx

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1、2023中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识血小板是直接参与血块形成和炎症调节的血细胞，血小板减少是重症患者常见的并发症。据统计，入住重症监护病房(ImenSiVeCareUnit1ICU)时成人重症患者的血小板减少发生率可达8.3%67.6%在ICU治疗期间血小板减少的发生率可达14%44%发生血小板减少的重症患者的出血事件和输血量也显著增加，甚至死亡风险也明显提升。因此，全军重症医学专业委员会联合中华医学会检验医学分会共同制定本共识，以便为临床工作提供相应指导。2019年8月，由全军重症医学专业委员会联合中华医学会检验医学分会抽取专家组成共识编写委员会，经讨论确定共识包括血小板减少的定义

2、、病因与病理生理学、诊断与鉴别诊断、治疗与预防五个部分，具体形成27条基本条目(图1)。依据重症医学、检验医学和输血医学的最新进展，编写委员会对共识条目的相关内容进行审阅，并于2019年11月召开会议集中讨论，记录每位发言者对共识的意见和建议。会后根据会议所有专家要求进行修改，并经历数轮电话会议讨论，最终形成推荐意见。一、定义推荐意见1通常将血小板计数100109/1定义为血小板减少,血小板计数50X109/1定义为重度血小板减少。推荐意见2血小板计数减少需排除标本异常和检验误差导致的假性血小板减少。二、病因与病理生理学推荐意见3重症患者的血小板减少往往同时具有多种病因和多种机制。推荐意见4重

3、症患者的血小板减少据病因不同具有相应的动态变化规律。推荐意见5血小板计数在短时间内的急剧下降或持续减少，往往提示预后不良。三、诊断与鉴别诊断推荐意见6详细了解重症患者血小板减少的临床背景对明确原因十分重要。推荐意见7完善的实验室检查有助于确诊复杂的血小板减少。因为血小板减少涉及的病因众多，初步诊断发生误诊的情况也时有发生。因此，对于病因不明的血小板减少患者，推荐通过一系列检验项目进行筛查(表2)13-14。常规筛查不能明确血小板减少诊断者，可结合病史及临床表现选择确诊实验。例如，近3周有血小板输注史可以检查血小板相关抗体排除PTP;如临床症状表现为反复动静脉栓塞，可进行抗心磷脂抗体(antic

4、ardio1ipin-antibodieszaC1)x狼疮抗凝物(IUPUSantiCOagU1ant,1AC)和抗02糖蛋白I(2g1ycoprotein-Iz2GPI)抗体检测28;可如临床症状有血小板减少、微血管病性溶血、神经系统症状、发热、肾功能损害，可进行VWF裂解酶ADAMTS-13活性和ADAMTS-13抑制物检测29;如根据临床表现怀疑血友病，但凝血因子VIIIxIX活性正常,建议进行vWF抗原及活性检测排除VWD30;近3个月如有肝素类药物暴露史，且4T评分3分,建议进行HIT抗体检测314T评分主要用于HIT的初步诊断，由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成

5、类型以及是否存在其他导致血小板减少的原因四个要素，四项评分相加，根据得分多少确定Hrr的可能性，3分为低度可能，45分为中度可能,68分为高度可能。图片推荐意见8重症患者血小板减少不推荐常规进行骨髓穿刺。因为ICU中重症患者血小板减少的病因以脓毒症、弥散性血管内凝血、营养不良、药物等因素多见，因此不推荐进行常规骨髓穿刺检查。但当没有明确病因且合并其他细胞系异常时可进行骨髓穿刺检查32。Thio11iere等14针对ICU中255例重症患者进行骨髓活检的结果显示，血小板绝对减少患者的骨髓穿刺结果按发生频率依次表现为以巨核细胞耗竭为特征的脓毒症相关骨髓象、正常骨髓象、类叶酸与维生素B12缺乏改变、

6、巨幼红细胞增多症和血液肿瘤。如血小板减少合并发热（体温38.5C,持续7d）、脾大、血红蛋白90g/1或中性粒细胞计数1.0109/1、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、血清铁蛋白升高、NK细胞活性下降和可溶性CD25升高等表现，需考虑H1H的可能,此时需行骨髓穿刺寻找嗜血细胞以明确诊断33o推荐意见9外周血涂片能够协助诊断重症患者的血小板减少。外周血涂片能够分析血小板数量、大小和形态，判断血小板破坏增多和消耗增加的情况34,识别血小板假性减少8-9,并通过粒细胞改变鉴别脓毒症、登革热、钩端螺旋体病等急性发热疾病35。外周血涂片发现异形红细胞或红细胞碎片是TMA的特征表现36。血涂片显示红细胞

7、体积增大或大小不一，提示叶酸或维生素B12缺乏;显示微球形、新月形、角膜形等变形红细胞提示DIC或AIHA等溶血，麻病;显示大血小板（血小板直径4m）可见于巨大血小板综合征、血小板无力症、粒细胞白血病、ITP等;显示小血小板（血小板直径1.5m）见于AA等疾病。如进行骨髓穿刺建议与外周血涂片检查同时进行37。推荐意见10对于血小板减少同时合并血栓栓塞症状时，需要行DICxTMAxHE11P综合征、APS、H1T和PNH等疾病的相关鉴别。血小板减少通常表现为出血,但出现血栓栓塞或溶血时,需要与DIC.TMAxHE11P综合征、APS、Hrr和PNH等疾病进行鉴别38。DIC可由多种原因导致局部微

8、血管损伤，进而促发广泛的凝血系统激活和器官功能障碍。脓毒症性DIC是DIC最常见的类型其发生率是TMA的150倍39。脓毒症性DIC主要的实验室特点包括血小板、凝血因子的消耗和纤维蛋白标志物的升高。TMA通常继发于特定情况下，如与恶性肿瘤、感染、胶原性疾病或者妊娠相关。TMA包括TTP、非典型HUS和产志贺毒素大肠埃希菌相关的HUSo这些疾病尽管发病机制有所不同，但均以微血管病性溶血性贫血为特征，具体表现为溶血性贫血、血小板减少和器官衰竭40。DIC和TTP都会引起微血管血栓，但DIC因凝血系统激活主要引起毛细血管后小静脉血栓JTP主要是由血小板和VWF微聚集形成的毛细血管后小动脉血栓41。因

9、为获得性TTP是由ADAMTS-13自身免疫反应导致的,TTP时ADAMTS-13活性通常都10%而DIC和其他类型的TMA通常30%,可以据此进行鉴别诊断42。非典型HUS发病是因补体过度活化引起血管内皮损伤，同时激活血小板并诱导溶血反应43。溶血可导致游离血红蛋白等红细胞损伤相关分子大量释放，进而诱导中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophi1extrace11u1artrapszNETS)生成,激活炎凝交互作用并导致广泛的血栓形成44-45。产志贺毒素大肠埃希菌感染引起的HUS比非典型HUS更常见。产志贺毒素大肠埃希菌HUS的发病机制是由于产志贺毒素大肠埃希菌特别是O157:H7或O1o4

10、:H4引起胃肠道感染后，产生毒素引起内皮细胞损伤，诱发内皮细胞补体沉积并干扰补体活性46。一旦诊断为产志贺毒素大肠埃希菌HUS,首选支持疗法而不建议使用抗生素。HE11P综合征是妊娠期先兆子痫的严重并发症。HE11P综合征时ADAMTS-13活性受损、VWF多聚体大量释放导致活化vWF生成，进而形成微血管血小板性血栓47。血小板减少、微血管病性贫血和肝脏损伤是HE11P综合征的主要临床表现。及时分娩是HE11P综合征的标准处理措施，如分娩后症状仍持续恶化则必须考虑获得性TTP48。Hrr是在应用肝素类药物过程中出现的、由血小板活化抗体诱发的疾病，临床上以血小板计数降低为主要临床表现，可引发静、

11、动脉血栓形成甚至死亡49。有研究报道，HIT的发生率为0.1%5.0%,且普通肝素诱发的Hrr发生率显著高于低分子肝素50。Hrr的主要发病机制是由于血小板释放的血小板第4因子(PIate1etfactor4,PF4)与肝素形成PF4-肝素复合物，刺激免疫细胞形成PF4-肝素复合物抗体(即HIT抗体)，进而引起血小板持续活化，激活凝血途径，形成血小板性血栓和纤维蛋白血栓51如4T评分4分且HIT的IgG特异性抗体呈阳性即可基本确诊52。合并脓毒症时HIT容易误诊，因为两者都会出现白细胞增多和缺血性肢体坏死，但HIT常引起下肢静脉血栓，DIC更容易引起对称性周围肢体坏疽53。APS是一种以反复动

12、静脉血栓形成、习惯性流产、血细胞减少和抗磷脂抗体持续中高滴度阳性为特征的自身免疫性疾病，多见于青年女性。习惯性流产和宫内死胎是APS女性患者的主要临床表现54。血栓形成可见于所有大、中、小动脉和静脉，少数患者可在1周内同时出现多部位血栓形成，导致灾难性血管闭塞，称为灾难性抗磷脂综合征(CataStrOPhiCantiphospho1ipidsyndrome,CAPS)o常规检查可见血小板减少、中性粒细胞减少、溶血性贫血，血中检出抗磷脂抗体QC11AC和02GPI抗体)是诊断APS的必要条件55。PNH是一种获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，临床主要表现为血管内溶血性贫血、骨髓

13、衰竭导致血细胞减少、血栓形成和平滑肌功能障碍。其中血栓形成多见于肝静脉，其次为肠系膜静脉、脑静脉和下肢深静脉，动脉血栓少见56。典型病例表现为特征性间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。流式细胞仪是诊断PNH的金标准。推荐意见11血小板减少时需对血小板功能进行评估。血小板数量是影响血小板功能的直接因素，但因致病因素和病程阶段的不同，再加上部分患者正在接受抗血小板药物治疗57-58,导致重症患者血小板功能与血小板计数并不完全平行59。部分中药成分或食物也对血小板功能具有抑制作用，如银杏、大蒜、姜、当归、白菊、人参、山楂、姜黄、穿心莲、山茱萸等60。脓毒症初期血小板的黏附、聚集能力明显增强，即便出现血小板计

14、数减少，脓毒症患者的血小板仍可表现为功能亢进60,随着血小板过度消耗，随后出现血小板聚集功能下降61-63。创伤患者尤其是合并颅脑外伤时，即便血小板计数尚处于正常范围，也会出现血小板聚集功能减弱64-66。长期口服抗血小板药物的创伤患者更会因为血小板功能障碍导致预后不良67-68。急性髓细胞性白血病（acutemye1oid1eukemia,AM1）患者合并血小板减少时，其血小板聚集和活化功能检测结果比血小板计数能更好地预测患者是否会发生出血69o因此，血小板减少时要对血小板功能进行评估。传统的血小板功能实验是指对血小板在止血过程中发挥的黏附、聚集、释放能力的检测70-71基于黏弹力原理的检验

15、设备（血栓弹力图仪和凝血与血小板功能分析仪）均可全面反映凝血因子、纤维蛋白原和血小板的整体功能,并用于指导血小板替代治疗或抗血小板药物治疗（表3）72-73o血栓弹力图、凝血与血小板功能分析仪等黏弹力检测实验可反映血小板在血液凝固过程中的贡献，因原理不同与传统血小板功能实验结果不能相互解释74-75。与血栓弹力图仪相比，应用凝血与血小板功能分析仪评价血小板功能时受纤维蛋白原的干扰小，准确度更高76-77。光学比浊法(Iighttransmissionaggregometryr1TA)x血小板功能分析仪(p1ate1etfunctionana1yser-100,PFA-IoO)易受血小板计数减少的影响(10010910),故对血小板减少患者进行血小板功能监测时不作为常规推荐78.四、治疗推荐意见12尽早去除或控制引起血小板减少的诱因是治疗的前提。血小板减少的诱因很多，要治疗血小板减少必须先尽快去除或控制血小板减少的诱发因素。停用引起血小板减少的药物本身就是DITP的一线治疗措施79。治疗脓毒症相关的血小板减少，就必须先有效控制感染80。治疗活动性出血引起血小板减少，就必须先有效止血81。治疗免疫性疾病引起的血小板减少，就必须有效控制过度的免疫反应82。正在接受EC1S的患者出现血小板减少，应及时调整治疗方案，避免血小板过度损耗83。4