2023减重与代谢外科新进展.docx

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1、2023减重与代谢外科新进展摘要减重手术是严重肥胖症患者最有效的治疗方法，可大幅改善肥胖症引起的代谢性疾病，特别是2型糖尿病。减重与代谢外科是外科学最新且发展最快的分支，但是该学科仍然在持续演变与进步。笔者通过检索文献总结近年来减重与代谢外科中外科手术治疗病态，的巴胖及2型糖尿病的进展可以分成3部分：（1）手术方法的改进及新的适应证。目前袖状胃切除术以及Roux-en-Y胃旁路术是最常见的减重手术。十二指肠转位术及其单吻合口的手术方式被医师认可但实施较少。单吻合口胃旁路术是最新被认可的减重手术，其较Roux-en-Y胃旁路术简单、安全，手术效果也优于目前大部分的减重手术。双通道手术则可能是下一

2、个被认可的手术方法。此外，减重手术的适应证也越来越宽广，新版世界减重手术白皮书已将亚洲人手术适应证修订为体质量指数27.5kgm20（2）手术效果以及机制。减重手术可以大幅降低肥胖症患者心血管疾病的发生率以及死亡率，最主要的受益人群是合并有糖尿病的患者。新的基础研究以及肠道激素药物的成功，一致显示肠道激素改变是减重手术最主要的机制。但是临床经验显示胃减容仍是减重手术组成的重要部分。（3）创新器械及其他治疗方法。近年来内镜减重治疗，在使用内镜缝合器行袖状胃合术已发展成一种成熟且效果良好的治疗方法。更令人瞩目的是新型肠道激素药物治疗的发展，由每周注射1次胰高糖素样肽T可达1年减重14%的效果，进而

3、到合并2种以及3种肠道激素药物，可达1年减重24%的效果，已经接近减重手术的成效。未来，其在肥胖症及糖尿病的治疗效果相当令人期待。随着世界肥胖症及糖尿病的日益严重，除了减重与代谢外科在近年呈现爆炸性的发展，许多新的手术方法及新的治疗方式，特别是全新且有效的肠道激素相关治疗药物都被研发出来。减重与代谢外科的成功有赖于具有丰富临床经验的多学科团队通过精确的术前策划与完善的术后管理，以及患者的了解与配合，多方配合才能达到最好的效果。关键词肥胖症；代谢性疾病；减重与代谢外科；治疗效果；机制；进展减重手术一直是严重肥胖症患者最有效的治疗方法，减重与代谢外科也逐渐成为一个新兴的外科专业11近年来由于肥胖症

4、发病率的增加，以及微创减重手术技术的进步，接受减重手术患者日益增多，虽然新型冠状病毒肺炎曾经短暂抑制全世界减重手术数量的增加，但是中国的减重手术患者仍持续增加2Jo美国也在2023年迎来疫情以后减重手术数量反弹。虽然减重手术已有60年的历史，但是手术方法仍然在持续演变中，袖状胃切除术以及胃旁路术是目前的主流手术方式，单吻合口胃旁路术则是最新被认可的手术方法241部分创新的手术，特别是内镜治疗方法在持续发展中，其中胃镜袖状缝合术已被广泛认可接受50更令人瞩目的是新的药物，特别是肠道激素制剂在减重及糖尿病治疗上取得重大的成功，合并多种激素的新型药物已可达到类似减重手术对体质量降低的效果，未来的发展

5、值得关注6-90笔者结合国内外文献，对近年来减重与代谢外科的进展，特别是在手术方式改进、代谢机制研究、创新器械等方面进行详细介绍。一、减重手术方法的改进以及新的适应证(-)手术方法的改进减重手术是一种胃肠道手术，透过胃肠道重建达到减轻体质量的效果。单纯去除脂肪或是抽脂手术，并无法达到减轻体质量及改善健康的目的，仅能塑身101减重手术发展已60年，手术方法有巨大的改变，其安全性也有重大进展m目前，小肠绕道术、胃隔间术、可调节式胃束带术已经被淘汰；袖状胃切除术以及胃旁路术则是目前的主流；十二指肠转位术及其单吻合口的手术方式也获得认可，但是临床实际使用较少112023年，美国减重外科医学会(Amer

6、icanSocietyforMetabo1icandBariatricSurgery,ASMBS)继国际肥胖与代谢病外科联盟(theInternationa1FederationfortheSurgeryofObesityandMetabo1icDisorderszIFSO)认可单吻合口胃旁路术以后，也正式承认单吻合口胃旁路术是一种安全、有效的减重手术，可以大幅降低严重肥胖症患者的体质量，改善肥胖引起的各种代谢疾病。经过20年的发展，单吻合口胃旁路术已经得到全世界主要减重与代谢外科学会的认可，也是继单吻合口十二指肠转位术后，第2个被认可的单吻合口手术12131根据世界减重代谢外科联盟的统计，单

7、吻合口胃旁路术在全世界减重手术的比例逐年上升，2016年占比为4.8%,2018年已达6.6%,是排名第3的减重手术11部分国家(以色列、印度等)单吻合口胃旁路术则是最常见的减重手术。在我国，自2019年起单吻合口胃旁路术也逐渐被外科医师接受,手术数量也由75例迅速增长至2023年的537例2J4-150部分创新手术，例如胃折叠术、袖状胃切除+末端小肠转位术等，则未能通过循证医学检验。目前在研究中的创新手术，则有袖状胃切除+前端小肠转位术以及双通道手术。袖状胃切除+前端小肠转位术资料很少，缺乏高质量RCT研究支持，社会认可度低16-19o双通道手术则是由巴西外科医师Santoro于2012年报

8、道,该手术方式具有无需隔离胃以及十二指肠等优点，吸引许多外科医师接力发展200近年来，多项研究结果均显示：单吻合口双通道手术可以提升袖状胃切除术效果，接近单吻合口胃旁路术，且可弥补隔离胃部无法检查的不足，是下一个最有机会被认可的减重手术21-29o（二）新的适应证据ASMBS与IFSO于2023年公布的减重手术适应证指南,对于BMI35kgm2的患者，无论是否存在肥胖合并症,均建议行减重手术。而对于患有代谢性疾病和BMI30kgm2的患者，应考虑行减重手术11o亚洲地区由于人种差异,通常在较低的BM1就已发生中心，的巴胖症以及代谢综合彳IH30-31o新版指南将亚洲人的肥胖症门槛BM1定义为2

9、5kgm2,如果BMI25kgm2特别是BMI27.5kgm2且合并有明显肥胖症相关疾病的个体应考虑行减重手术。除了BMI以外，年龄也是适应证的主要条件。已有研究结果显示：70岁行减重手术也能获得较好疗效32-33o即使在80岁患者中，虽然手术危险性较高，但仍然能获得因为减重所带来的健康改善34o事实上，手术危险性主要与肥胖引起相关合并症严重程度有关,与年龄并无直接相关35-360因此,减重手术并无直接年龄上限的限制，而需要考虑的是年龄对生理的影响，包括衰弱、认知能力、抽烟情况及器官受损状况是重要考虑因素37o青少年如有严重肥胖以及合并肥胖相关疾病，会增加早期死亡以及各种并发症的危险38o减重

10、手术在40kgm2)合并其他需要手术的疾病。若直接行手术，会因为肥胖症而带来不必要的风险及失败率。建议先行减重手术，再择期行其他必要手术。此类状况包括因关节炎而需接受关节置换手术的患者48-510如果先行减重手术，再行关节置换术的成功率更高，甚至部分患者行减重手术治疗后不再需要行关节置换术。另一种情况为肥胖症合并腹壁疝。如直接行疝修补术有较高的复发率52-551因此，对合并巨大慢性腹壁疝的病态性肥胖患者，建议先行减重手术，再择期行疝修补术。另外对因为器官衰竭而需接受器官移植的病态性肥胖患者，通常因为手术风险高而不会被列入移植名单。先行减重手术，可大幅提高接受器官移植的概率56o同时已行减重手术

11、的患者，也能提高因左心室衰竭接受心脏手术的成功率，进一步提高心脏移植成功率57o二、减重手术的效果及原理（-）减重手术的效果肥胖对身体所有器官系统均会造成危害，而减重手术可以逆转此情况，其中包括：心血管系统（高血压、血脂异常、冠状动脉疾病、心力衰竭、脑卒中），呼吸系统（阻塞性睡眠呼吸暂停、气喘），消化系统（胃食管反流、胆囊疾病、急性胰腺炎）,内分泌系统（胰岛素抗性、2型糖尿病）,生殖系统（多囊性卵巢综合征、不孕症），肝脏（非酒精性脂肪肝、非酒精性肝癌），肾脏（肾结石、慢性肾病），骨胳肌肉系统（骨关节炎），心理健康。长期随访研究结果显示：减重手术可以长期而有效地降低重度肥胖症患者体质量，降低比率

12、为25%30%,同时手术以后所带来的显著体质量降低，也能长期改善糖尿病、高血压及血脂异常58O1项针对18万例患者的研究结果显示：进行4年随访后，与未接受手术的患者比较，行减重手术患者可以显著降低新发生的心脏病、心肌梗塞以及脑卒中发生率,而且合并有糖尿病的患者是减重手术可以长期降低心血管死亡率的主要受益者59o体质量减轻15%即可以改善大部分肥胖症引起的代谢性疾病。多项前瞻性研究结果均已证实：减重手术较内科治疗对肥胖型2型糖尿病有较好的治疗效果，能降低微血管的并发症及改善糖尿病肾脏病变60-610胃旁路术较袖状胃切除术有更好的降低心血管死亡率效果620肥胖会引起许多恶性肿瘤发生的风险包括食管、

13、乳腺、结直肠、子宫内膜、胆囊、胃、肾脏、卵巢、胰腺、肝脏、甲状腺、多发性骨髓瘤及脑膜瘤等。减重手术可有效降低肥胖症患者罹患各种恶性肿瘤概率高达11%50%,这类癌症包括胃肠道、肝胆、生殖泌尿系统以及妇产科的恶性肿瘤63o减重手术相对于未接受手术的肥胖症对照组，能显著减少癌症死亡率。1项最新针对3万患者随访6年的研究结果显示：减重手术可以降低32%的癌症发生率，以及48%的癌症相关死亡率640（二）减重手术的原理虽然减重手术是治疗肥胖症最有效的方法，但其原理尚不明确。减重手术的成功与克服传统方式减重容易复胖的困难点有关。人类的体质量控制中心在下丘脑，由2组互相制衡的神经元控制，分别是天竺鼠相关神

14、经元以及促进饥饿的原表皮细胞皮脂腺素神经元。另一个体质量控制中心为脑干的厌食中心。当体质量下降时,下丘脑会启动饥饿感，降低人体新陈代谢，让体质量重回原来的标准，也就是复胖。这也是为什么一般的减重方式容易复胖。而减重手术，特别是胃旁路术，会启动脑肠道对话机制，降低下丘脑以及脑干启动饥饿感的机制，使得减重效果能够维持650已有研究结果显示：减重手术也能够改善肥胖症患者常伴有的饮食不正常疾病，主要是通过减重手术以后由肠道产生的信号，包括肠道激素、胆酸分子、益生菌浓度以及神经元调节，能影响脑部各种饮食控制的活动6667o此外，最近许多新的肠道激素药物，在治疗肥胖症及糖尿病的重大成功，也显示减重手术后肠

15、道激素的改变，包括胰高糖素样肽-1、激素肽YY、抑胃肽等，应该是减重手术原理的主要信号分子。三、新的减重手术治疗方法（-）非手术的内镜治疗虽然减重手术对重度肥胖症有很好的治疗效果，但是大部分的肥胖症患者惧怕手术，愿意接受手术治疗的患者约%m近年来，许多以非手术的内镜治疗肥胖症方法被发展出来。胃内水球是最早被使用的，但是因为效果有限，接受度不高68o内镜袖状胃成型术（亦称胃镜缝胃、胃内缝合）是近几年较新的内镜减重方式，其利用胃镜与特殊器械将胃部筵合以达到缩小胃部体积的目的，但此内镜手术技术较胃内水球放置困难，其可能的副作用包括恶心呕吐、疼痛与胃出血等6970O内镜袖状胃成型术协助总体质量减轻15%20%,且可以避免袖状胃切除术后常见的胃食管反流发生，目前已成为常用的减重手术之一71o内镜袖状胃成型术在5年后仍然可维持15%总体质量减轻,是非常具有前景的非手术治疗方式720另一个常使用内镜治疗的领域是减重手术后复胖,特别是RouxwrrY胃旁路术后复胖