2023年EAU肾癌分期、分类、诊断评估及预后.docx

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1、2023年EAU肾癌分期、分类、诊断评估及预后4.分期和分类系统4.1 分期推荐TNM分期系统用于临床及科研。2012年出版了该分期系统的增补版，单中心和多中心研究证实了后者的预后价值。TNM分期系统包括肿瘤大小、静脉侵犯、肾包膜侵犯、肾上腺受累、淋巴结和远处转移（表4.1）o但仍存在一些不确定因素：- 在TNM分期系统中，以4cm为分界对T1肿瘤进行亚分类可能不是局限性癌症的最佳分类方法；- T2肿瘤依大小分级的价值可能存疑；- 肾窦脂肪浸润的预后可能比肾周脂肪浸润更差，但仍被列入T3组（1E:3）;- T亚型分期（pT2bxpT3a.pT3c和pT4）可能存在部分重叠;- 为进行明确的M分

2、期，应进行准确且充分的术前影像学检查（胸、腹部CT）（1E:4）oTNM分类不能作为临床决策的唯一标准，病人的状况、合并症和意愿对于最优治疗的选择也是至关重要。2023年提出了一个新的EAU肾细胞癌分期分类标准。表4.1:2017TNM分期系统T-原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估TO无原发肿瘤证据T1肿瘤局限于肾脏,最大径7cmT1a肿瘤最大径4cmT1b4cm肿瘤最大径7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径7cmT2a7cm肿瘤最大径1OcmT2b肿瘤最大径10cm1肿瘤局限于肾脏T3肿瘤侵犯肾段静脉分支或肾静脉或下腔静脉，或侵犯肾周围组织，但未侵犯同侧肾上腺、未超过肾周筋膜(Gerotasfasci

3、a*)T3a肿瘤侵犯肾段静脉分支或肾静脉，或侵犯肾盂肾盏，或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜T3b肿瘤侵犯横膈膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵犯横膈膜上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁T4肿瘤侵犯肾周筋膜(包括侵犯同侧肾上腺)N-区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估NO没有区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M-远处转移MO无远处转移M1有远处转移PTNM临床分期I期T1NOMOH期T2NOMOIn期T3NO或N1MOT1,T2N1MOIV期T4任何NMO任何T任何NM1有关TNM分期的具体问题，请访问http:/www.uicc.org/tnrrio*根据美国癌症联合委员会(AJCC)第8版编制

4、。2017.4.2解剖学分类系统客观解剖分类系统，如用于解剖分类系统的术前特征和尺寸(PADUA),R.E.N.A.1.肾脏测定评分、C指数、动脉复杂度评分系统(ABC)和区域NePhRO评分系统,用于标准化的描述肾肿瘤。这些评分系统包括对肿瘤大小、外生性/内生性、与集合系统和肾窦的贴近程度以及前/后或下/上极位置的评估。使用这些系统有助于客观预测NSS和肿瘤消融技术的潜在并发症发生概率。这些评价工具可为治疗计划、医患沟通以及NSS和肿瘤消融规划提供帮助。在选择最优治疗方案时，必须考虑到解剖学评分，病人特征和外科医生的经验。5 .诊断评估5.1 症状早期肾癌多无临床症状，晚期可能出现不典型症状

5、。大多数RCC是在各种非特异性症状和其他腹部疾患就诊时通过无创影像学检查而偶然发现（1E:3）。在最近的一项前瞻性观察队列研究中，60%的全部罹患者中、87%的Ia期和36%的III.IV期患者是偶然发现的意外瘤。典型肾癌三联征：腰疼、血尿和腹部肿块并不常见（6-10%）,以上典型症状与侵袭性组织病理学、较晚期分级和较差的预后相关（1E:3）。有症状的肾细胞癌患者约3成伴副肿瘤综合征（1E:4）有症状患者可表现出转移性肿瘤相关症状，如骨痛、持续咳嗽等。5.1.1 体格检查体格检查在RCC诊断中的作用有限。不过，以下发现提示应进行影像学检查：-可触及的腹部肿块-可触及的颈部淋巴结增大；-无法缓解

6、的精索静脉曲张和双侧下肢水肿，提示有静脉受累。5.1.2 实验室检查结果常见的实验室检查包括血清肌肝（Cr）、肾小球滤过率（GFR）、全血细胞计数（RBC）、红细胞沉降率（ESR）、肝功能检查、碱性磷酸酶（A1P）、乳酸脱氢酶（1DH）、血清钙、凝血功能检查和尿常规（1E:4）。对于邻近或突入集合系统的中央型肾肿瘤，应考虑进行尿脱落细胞学和输尿管镜检查评估，以排除尿路上皮癌（1E:4）o在下列情况下，应使用肾动态显像估测分肾功能（1E:2b）:-肾功能受损，如血清肌酊升高或GFR明显降低；-分肾功能在孤立肾、重复肾或双肾多发肿瘤时，临床上具有重要意义。肾脏闪烁显像是合并肾功能不全患者的一种附加

7、诊断选择。5.2 影像学检查大多数肾肿瘤是通过腹部超声（US）或因其他原因进行腹部CT扫描检查时发现的（1E:3）。根据影像学检查结果，肾脏占位可分为实性占位和囊性占位两种。5.2.1 是否存在强化对于肾实性占位，鉴别是否有恶性病变最重要的标准是有无强化（1E:3）传统上USxCT和磁共振成像（MRI）用于检测和描述肾肿物。大多数肾肿物仅通过影像学检查即可准确诊断。5.2.2 CT或MRICT或MRI用于确定肾脏肿物的特征。成像包括平扫、静脉注射造影剂增强后动脉相早期和实质期进行显像。在CT成像中，对比剂给药前后比较Hounsfie1d单位（HU）可确定肾肿块是否增强。实性肿块HU值增加15H

8、U表明恶性肿瘤可能性大（1E:3）。CT或MR1可准确诊断RCC,但不能可靠的区分嗜酸性肾细胞瘤、乏脂肪AM1与透明细胞癌（1E:3）。腹部CT可提供下述相关信息：- 对侧肾脏的功能和形态（1E:3）;- 原发肿瘤的进展情况- 静脉侵犯情况；- 局部区域淋巴结增大；- 肾上腺和其他实质脏器的情况（1E:3）。对于特定病例，当需要肾脏血供的详细信息时，可通过腹部增强CT的血管造影（肾脏CTA）获得。如果CT仍无法确定诊断，超声造影（CEUS）是进一步确定肾脏病变特征的重要替代方案（1E:Ib）o如果CT对下腔静脉（IVC）瘤栓的范围界定不清，MRI可提供静脉受累的更详细的信息（1E:3）。在MR

9、1中，尤其是高分辨率的T2加权成像可提供瘤栓更清晰的轮廓，因下腔静脉中广泛的闭塞性瘤栓的生长可减少血液的流入，而T2加权成像自然形成对比，可以很好地区分肿瘤与其他组织。MRI适用于对CT造影剂过敏（碘过敏）的患者和不伴肾功能衰竭的妊娠患者（1E:3）。MRI可在无辐射的情况下对肿瘤进行评估。弥散加权（DWI）和灌注加权成像等先进的MRI技术也越来越多的用于肾脏肿瘤的评估。最近，有报道称使用多参数MRI（mpMRI）通过SRM中的透明细胞可能性评分（Cc1S）可诊断ccRCCocc1S是一种五级分类评分，表示肿块代表ccRCC的可能性，从”非常不可能”到-非常可能研究者在57名cT1a肿瘤患者中

10、对cc1S的诊断性能进行了前瞻性验证，发现其诊断准确性很高。基于mpMRI的cc1S诊断性能在一个更大的回顾性队列（n=434）中得到进一步验证，该队列涉及所有大小肿瘤和分期，结果发现cc1S是识别ccRCC的一个独立预后因素。该分类评分系统前景广阔，值得进一步研究验证。对于复杂肾囊肿（BosniakIIFI）的诊断，MRI可能更准确。在这些病例中，CT的准确性有限，灵敏度（36%）和特异性（76%;=0.11）均较差；增强MRI有更高的灵敏度，显示出71%的灵敏度和91%的特异性（K=O.64）。增强US显示出较高的灵敏度（IO0%）和特异性（97%）,阴性预测值为100%=0.95）。对于

11、担心频繁CT检查增加辐射暴露的年轻患者可选择MRI,尽管只有有限的数据表明诊断性辐射暴露与继发性癌症的发生有关。最近的一项系统回顾和荟萃分析比较了CEUS与增强CT（CEcT）及增强MRI（CEMRI）在评估良性和恶性、囊性和实性肾肿块方面的诊断性能。16项研究被纳入荟萃分析。结果表明，CEUS与CECT的诊断性能相当（对于病理最终诊断为良性或恶性肾肿块的研究，汇总灵敏度为0.9695%CI:0.94-0.98zCEUS为0.9095%CI:0.86-0.93）,CEUS与CEMRI的诊断性能相当（汇总灵敏度为0.9695%CI:0.94-0.98,CEUS为0.9095%CI:0.86-0.

12、93）CEUS与CEMRI（对于通过病理报告最终确诊或通过随访成像再次确诊而无病理报告的研究，汇总灵敏度为0.9895%C1:0.94-1.0,而CEMRI为0.7895%CI:0.66-0.91）。然而，这些数据存在很大的局限性，其中包括：CEMRI研究极少、临床和统计异质性和不一致性以及混杂风险号JO5.2.3 其他检查肾动脉造影和下腔静脉造影在特定RCC患者的检查中作用有限（1E:3）o对于任何有肾功能受损迹象的患者，应考虑进行肾动态显像的分肾和总肾功能评估，以优化治疗决策。不推荐使用正电子发射断层扫描（PET-CT）（1E:1b）5.2.4 评估RCC转移的影像学检查胸部CT可准确进行

13、胸部分期（1E:3）。根据肿瘤大小、临床分期和是否存在全身症状，使用诺氏图计算肺转移风险。这些数据基于大型回顾性数据集，并建议cT1a和CNO且无全身症状、贫血或血小板增多症的患者可省略胸部CT,因为这类患者的肺转移发生率较低（1%）。有共识认为大多数骨转移是诊断时即有症状的，因此，常规行骨成像并不做为推荐（1E:3）。如果出现特定的临床体征和症状或实验室检查指标异常时，则可完善骨扫描.颅脑CT或MRI（1E:3）o最近的一项前瞻性双盲比较研究涉及92例连续接受VEGFR酪氨酸激酶抑制剂（TK1）一线治疗的mRCC患者（中位随访35个月），研究发现与传统的胸腹盆增强CT与相比,全身DWI/MR

14、I检测出的骨转移灶数量差异具有显著统计学意义，而较多的转移灶数量是无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的独立预后因素。对2001-2019年间被选入68项临床试验的1,689名mRCC患者进行了回顾性评估无神经症状的脑转移发生率。所有患者接受颅脑CT/MRI筛查。72名患者（4.3%）被确诊为隐匿性脑转移，其中39%为多灶性。大多数患者（61%）为IMDC中危,26%为低危。86%患者有两个以上的卢页外转移灶，其中92%的肺转移。93%的患者主要接受放疗，中位生存期为10.3个月（7.0-17.9个月）。5.2.5 Bosniak肾囊肿分类法该分类方法根据CT成像表现将肾囊肿分为五类，以预

15、测恶性风险（1E:3）,并主张对每一类进行独立的治疗决策（表5.1）o更新后的Bosniak分类法（2019年）加强了该分类法可操作性，并纳入了MRI诊断标准；不过，该分类法还需要进一步验证。第3.4.7节还讨论了囊性肾肿瘤的治疗方案。表5.1:BoSniak肾囊肿分类Bosnia特点评估k类别I简单的良性囊肿，囊壁薄如细线，无间隔、良性钙化或固体成分。内部密度与水相同，在使用造影剂时不会增强。良性囊肿，可能含有一些细线样的隔膜。囊壁或隔膜中可能存在细小的钙化。3cII良性m大小的均匀高衰减病灶，边缘锐利，无强化。这一类中可能包含更多的毛细间隔。薄如细线的隔膜或囊壁极少有增强。中隔或囊5年以上的壁轻度增厚。囊肿可有钙化，呈结节状且IIF随访。有恶增厚，但无增强。亦无增强的软组织成分。性可能。还包括完全位于肾脏内、无增强、高衰减的肾脏病变（3cm）。一般边缘清晰。需要手术或AS-见第这些都是不确定的囊性肿块，具有不规则III7章。50%的囊壁增厚或强化的中隔。以上为恶性肿瘤。手术。绝大IV明显恶性，含有强化的软组织成分。多数是恶性。5.3 肾肿瘤穿刺活检5.3.1 适应症