重庆市医疗保障“十四五”规划（2021—2025年）.docx

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1、重庆市医疗保障“十四五”规划(20232025年)为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，依据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见成渝地区双城经济圈建设规划纲要“十四五”全民医疗保障规划重庆市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景目标纲要，制定本规划。规划期为20232025年，展望至2035年。一、发展基础“十三五”期间，市委、市政府认真贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，组建市医保局，持续深化医疗保障制度改革，全市医疗保障改革发展取得积极进展，多层次医疗保障制度体系框架基本形成，医保基金安全可持续。医疗保障工作为缓解群众看病难、看病贵问

2、题发挥了重要作用，为决胜脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情、成渝地区双城经济圈建设和全市“一区两群”协调发展提供了有力保障。制度体系更加完善。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度更加完善，生育保险与职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险制度试点顺利推进，城市定制型商业健康保险加快探索。体制机制日益健全。初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，医保基金战略性购买作用初步显现，医保支付方式改革持续深化，形成以总额控制付费为主，日间手术、单病种结算、按人头付费等

3、多种方式相结合的复合支付制度，按疾病诊断相关分组（DRG）付费制度试点有序推进。医保药品目录动态调整机制基本建立，医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称医保定点医药机构）协议管理更加规范，对医药体系良性发展的引导和调控作用明显增强，城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制普遍建立。重点改革成效显著。药品集中带量采购工作实现常态化，高值医用耗材集中带量采购改革破冰，药品交易采购机制更加完善，全市药品和医用耗材集中带量采购降价50%以上，累计节省费用约33亿元。公立医院药品和医用耗材加成全面取消，医疗服务项目价格合理调整机制初步形成。基金监管制度体系改革持续推进，监管手段不

4、断拓展，飞行检查形成震慑，举报奖励机制初步建立，打击欺诈骗保专项治理成效显著，综合监管格局基本形成。医疗保障支持互联网+医疗健康发展机制初步成型。成渝地区双城经济圈医保协作机制初步建立，西南五省（区、市）门诊特病异地就医费用直接结算试点有序推进。基础支撑日益夯实。国家医保局和市政府共建的国家智慧医保实验室建成投用，支持服务全国医保信息化建设功能有效发挥。医疗保障信息化、标准化建设取得突破，全市医疗保障信息系统顺利迁移“上云”，医疗保障信息国家平台在全市上线运行，医保信息业务编码标准和医保电子凭证推广应用。出台重庆市医疗保障基金监督管理办法，医疗保障法治基础持续夯实。全市统一的医疗保障经办服务清

5、单和经办政务服务指南发布实施。建立医保基金绩效管理制度，基金预算和绩效管理持续加强。疫情应对积极有效。新冠肺炎疫情发生后，及时预付专项医保基金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。创新医疗费用结算管理，对疑似或确诊病例实行，即参即享”政策。推行异地就医网上、掌上、电话等多渠道备案，优化门诊特病办理模式，探索互联网医保定点医院试点。实施参保费用减征缓缴政策,为企业减负18.3亿元、缓征21.1亿元。及时制定新冠病毒核酸检测、抗体测定项目价格，开展检测试剂集中带量采购，将符合条件的新冠病毒“应检尽检”费用纳入医保报销，新冠病毒疫苗接种实行全民免费。群众获得感持续增强。基

6、本医疗保险覆盖3266.7万人，覆盖率稳定在95%以上，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在83%左右和65%左右。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开，全市累计结算23.4万人次，医保基金支付22.7亿元。门诊费用跨省直接结算稳步试点，异地就医备案服务更加便捷。高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战，助力因病致贫家庭精准脱贫，基本医疗有保障目标全面实现。基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出2290亿元，2023年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到28.3%o当前，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化影响更加复杂，基金运行风险不容忽视，对完善医疗保障制度

7、政策提出更高要求。我市医疗保障水平与发达地区相比仍存在较大差距，“一区两群医疗保障发展不平衡不充分的问题仍然较为突出，政策制度还不够完善，多层次医疗保障体系有待进一步加强，医疗保障不能完全适应人口发展需求。但也要看到，重庆直辖市体制和医保统筹优势显著，治理效能提升，医疗保障制度框架日益完善，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，尤其是随着共建“一带一路”和长江经济带发展、新时代西部大开发、成渝地区双城经济圈建设等国家战略深入实施，将为我市医疗保障高质量发展带来更多有利条件。二、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落

8、实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和市委、市政府工作要求，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入服务新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国重庆行动，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位

9、全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展，着力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。一坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，厘清待遇支付边界，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹

10、共济能力，防范和化解基金运行风险，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划、协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。深化成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，推动西南五省（区、市长江经济带省（区、市）协同发展。坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化医保定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，推动公共服务标准化、规范化、便利化，多渠道、全方位构建医保在身边

11、”公共服务，大力提升适老化水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，积极推进政府购买社会力量服务模式，调动各方面积极性,凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。成渝地区双城经济圈医保协同发展进一步深化，“一区

12、两群”医保协调发展全面实现。建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加便捷可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化，人民群众医疗费用负担有效减轻。建设法治医保。医疗保障地方立法加快推进，医疗保障制度法定化程度明显提升。医疗保障行政执法更加规范，医保治理法治化水平显著提高。医保定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保。基金监管制度更加完善，基金预算绩效管理更加科学，绩效评价更加精细，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗

13、保障安全网更加密实。建设智慧医保。国家智慧医保实验室作用充分发挥，智慧医保内涵不断丰富，创新研究成果有效转化，医保人才队伍建设进一步加强。医疗保障信息化水平显著提升，医保信息系统全面建成并安全运行，“互联网+医疗健康医保服务不断完善，智能监控全面应用，医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗

14、服务价格调整更加灵敏有度。专栏1“十四五”时期重庆市医疗保障发展主要指标类别主要指标2023年2025年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率（%）9595约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）587收入规模与经济社会发展水平更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）510支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性保障程度职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）83左右85预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）65左右70预期性重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例（）7070预期性个人卫生支出占卫生总费用的比

15、例（%）28.327约束性精细管理实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）70预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（）9095预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）80预期性药品集中带量采购品种（个）127500预期性高值医用耗材集中带量采购品种（类）25预期性类别主要指标2023年2025年指标属性优质服务住院费用跨省直接结算率（%）6070预期性医疗保障经办政务服务事项线上可办率（%）80预期性医疗保障经办政务服务事项窗口可办率（%）100约束性成渝地区双城经济圈门诊慢特病费用跨省直接结算覆盖统筹地区范围（%）100预期性注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。展望2035年，我市基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。三、健全多层次医疗保障制度