防治压疮的措施.docx

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1、压疮管理制度第一节压疮的评估制度一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的原因是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有亲密的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于既尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髓骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、器前上棘、膝部和足趾等处。坐位时:好发于坐骨结节

2、、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险原因易发生压疮的危险原因包括:活动受限；体温升高；意识状态变化或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。五、压疮分期1、淤血红润期（I期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现临时血液循环障碍，体现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损状况。2、炎性浸润期（U期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受

3、阻，局部静脉淤血。受压部位展现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3、浅度溃疡期（III期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。六、压疮伤口评估评估内容：1、伤口大小：（长X宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。3

4、、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头时距离。4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有:无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。第二节压疮的防止制度用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险原因的患者，应采用如下防止措施：1、保护皮肤，防止局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；防止患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30,以减少剪切

5、力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、防止局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，防止使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、增进皮肤血液循环可采用温水浴和合适按摩，应防止对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况对病情容许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家眷和患者开展压疮防止宣传教育，提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按规定应实行压疮传报、登记、追访等工作。第三节压疮的传报制度一、压疮传报指征：1、未发生压疮但危险原因评分抵

6、达传报分值（详见压疮发生/高危预警传报表。2、院外带入压疮。3、难免压疮4、院内发生时压疮二、压疮防止、预报流程及职责1、护士在接受入院、转入、手术后患者时以及平常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤状况。2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写压疮发生/高危预警传报表，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理措施。2、采用合适护理措施并做好对应记录（1）保持床单位清洁、干燥、

7、平整；（2）保持皮肤清洁干燥；（3）贯彻局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家眷拒绝配合翻身或按摩，护士身、按摩或抬臀状况。（4）对的处理创面。（5）对院内不可防止皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采用有效防止措施，尽量防止压疮发生。3、做好皮肤状况交接班（1）记录频率I级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录，II、m级病人皮肤状况则每周至少记录1次，I、IIsI级病人如有换药，及时撰写。（2）记录内容皮肤目前状况或皮损部位、范围、程度、深度及处理措施。4、及时在压疮追访表上登记压疮转归状况，需要注明压疮转归的

8、日期、皮肤状况或患者去向，并告知科护士长；对已发生压疮的患者需同步告知压疮管理小组组长。5、未及时上报者按护理部有关规定对个人、护士长及科室进行对应的惩罚。第四节压疮的追访制度一、医院压疮管理小组1、接到压疮发生/高危预警传报表后，在一种工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2）评估压疮防止、处理措施的可行性及贯彻状况;(3)评估压疮防止、处理措施的记录状况；(4)压疮的记录状况。2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：(1)指导创面处理和对的记录压疮追访登记表。(2

9、)评估防止措施实行状况。(3)创面愈合后，在压疮追访登记表上填写转归状况；仍需追访者，则移交科护士长追访。3、记录和分析全院的压疮状况(分别在月、季、年)。二、科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到：1、评估病人皮肤完整状况、措施贯彻状况、护理记录书写状况、压疮转归状况。及时填写压疮追访登记表并交护理部。2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，根据护理单元压疮登记本记录时转归内容如实填写压疮追访登记表并交护理部。3、若发生压疮，应即时督查对应措施并记录贯彻状况，同步填写压疮发生/高危预警传报表对应内容上报护理部，并告知院压疮管理小组。第五节压疮的治疗及护理规范一、诊断：Is

10、瘀血红润期瘀血红润期又称为I期压疮。受压部位出现临时性血液循环障碍，局部皮肤体现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，体现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深

11、达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。二、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。K全身治疗：积极治疗原发病，增长营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）瘀血红润期：清除危险原因，防止压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等措施，但按摩力量要轻柔，防止导致新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充足清洁前提下使用，由于轻易导致过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期：保护皮肤，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。1）减少摩擦，防止水泡破裂，增进水泡自行吸取;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局

12、部皮肤，再用无菌敷料包扎。2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观测创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。3）创面有感染时，可应用混合有磺胺喀咤银软膏日勺凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺喀咤银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用日勺成果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面，增进愈合。D用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、糅酸软膏等增进创面愈合、防止感染。2）在无感染状况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观测创

13、面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起日勺创面加深或感染扩散。3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嚏咤银霜外用。创面应用磺胺口密咤银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用日勺成果，是正常反应。4）坏死溃疡期：清除坏死组织，增进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2023洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺喀咤银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染日勺创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据成果选用药物。某些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮日勺治疗。对大面积深达骨骼的压

14、疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。尤其注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。三、护理：Is营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应予以平衡饮食，增长蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应予以充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下予以鼻饲，或采用支持疗法。2、保持对的的体位：增长身次数，防止局部过度受压。因疾病所采用时被迫体位，应每半小时至2小时变化体位一次，减轻皮肤受压时间。3、防止局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床

15、单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗洁净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软柔，防止擦伤皮肤。对的实行按摩（压疮的防止详见护理常规中护理操作规程褥疮0防止、护理章节）。5、遵医嘱实行抗感染治疗，防止败血症。6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家眷讲解压疮各期的进展规律、临床体现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮初期的各项护理，积极配合治疗。有关压疮高危预警汇报的告知为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可防止压疮的

16、发生，现规定如下：1、通过对也许发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防备措施，并进行实行。2、同步填写压疮发生/高危预警传报表，上报护理部。3、护理部进行跟踪，对采用多种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，与否为院内难免压疮。4、如未填报压疮发生/高危预警传报表均视为未进行有效防止。如发生院内压疮，均视为院内可防止压疮，定性为护理缺陷。补充告知：凡估计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。压疮管理小组职责1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举行压疮防治知识讲座。2、组织对难免性压疮确实认：科室经申报压疮高危预警、并采用对应的防止护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时