2023外侧半月板病变的诊断与治疗.docx

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1、2023外侧半月板病变的诊断与治疗外侧半月板是覆盖于胫骨平台关节边缘的纤维软骨结构，更接近环形。前角向内附着在胫骨踝间隆起前方，后角止于既间隆起的后面、内侧半月板后角止点的前方。后角常通过Wrisberg韧带和Humphry韧带以及来自于膝关节后外侧角、覆盖胴肌和弓形韧带复合体的筋膜附着于股骨。由于解剖和结构上的差异，外侧半月板的力学特性不同于内侧半月板。外侧半月板的运动范围比内侧半月板的运动范围长，此外，外侧半月板比内侧半月板具有更大的活动度，有助于膝关节的旋转稳定性。因此，外侧半月板撕裂常发生在运动患者中，并且在半月板切除术后，外侧间室关节软骨的负荷可能比内侧间室更早地增加并导致损伤。分型

2、外侧半月板病变可根据撕裂类型分为退行性病变或创伤性病变。退行性半月板病变随年龄增长或过度使用而发展,常见于中年或老年人，通常在膝关节磁共振成像（MRI）中偶然发现，当没有明确的急性膝关节损伤病史时，其发病机制尚不完全清楚，典型的包括水平撕裂、复杂撕裂或瓣状撕裂。创伤性半月板撕裂，包括纵行撕裂或桶柄状撕裂、放射状撕裂、瓣状撕裂或根部撕裂，可在创伤事件中发生，如在膝关节外伤或膝关节屈曲、伸直、旋转运动后导致半月板结构完整性的破坏。可引起疼痛、交锁、弹响、关节肿胀、关节不稳等症状。临床表现外侧半月板病变的主要症状表现为膝关节疼痛、肿胀、关节不稳、弹响、交锁、移位感等。常发生在膝关节在负重位扭曲时，或

3、行走状态下膝关节旋转时。一些患者可能出现持续数秒的剧烈疼痛，通常是持续数小时的隐痛。临床诊断外侧半月板病变的临床诊断包括视诊、触诊、活动度检查和特殊试验。评估关节肿胀、压痛、关节活动度以及膝关节屈伸时的交锁或弹响是体格检查的基础。关节线触诊可用于筛选半月板损伤。特殊试验包括MCMUrray试验、TheSSaIy试验、APIey试验、Steinmann试验、Ege试验和Boh1er试验等。McMurray和Thessa1y试验在临床实践中应用最为广泛。注意，病人的检查应该推迟到严重疼痛和关节肿胀的急性期之后，因为体格检查会加重病人的症状并产生假阳性结果。影像学检查常用影像学检查包括X线、超声、M

4、RI和关节镜检查，可用于进一步诊断外侧半月板病变。其中，MRI在临床应用最为广泛，被推荐为诊断外侧半月板病变的首选。超声检查不能替代MRI检查，但症状难治或无法行MRI检查的患者可选择。关节镜可用于罕见、不寻常病例的诊断，但不推荐作为首要检查手段。半月板病变的MR1分级系统如下：O级：半月板完整，表现为均匀一致的低信号；工级：局灶性小范围高信号，不延伸至半月板表面；n级：线状高信号区，可延伸至半月板关节囊缘；ID级：至少累及1个关节面的异常高信号，提示明确的半月板撕裂。GradeOGrade1Grade2Grade3MR1分级，A:O级信号，正常外侧半月板（箭头所示）无退行性改变或撕裂，T2加

5、权MRI显示半月板内无信号。B:I级信号，MRI上缘不规则信号（箭头），信号不与上、下关节半月板面相通。但在关节镜下，外侧半月板后角是正常的。C:II级板信号，MRI上以线状信号（箭头）为主。D:HI级信号，半月板（箭头）内的主要线性信号强度，信号紧贴关节面治疗方式半月板损伤很少情况下能非手术治疗,非手术治疗外侧半月板病变的适应证包括：(1)无明显症状，或症状与半月板损伤无关的患者；(2)MRI检查显示外侧半月板I、度信号改变，伴或不伴症状。I级和级半月板撕裂不破坏半月板的周向稳定性，这种情况下，可选择非手术治疗，包括运动康复、非雷体类抗炎药、关节内注射和物理治疗，可用于治疗有关节症状的患者3

6、-6个月。对于那些经保守治疗后无好转的患者，且MR1证实为In级半月板撕裂，可以选择手术治疗。手术治疗已由切开治疗发展为关节镜下微创治疗，由传统的半月板全切除发展为半月板部分切除,半月板缝合修复等个性化治疗方式。半月板切除术分为半月板部分切除、半月板次全切除术及半月板全切除术。常用的半月板檀合修复技术包括开放式缝合，关节镜下由外而内筵合、由内而外健合及全内缝合。各类损伤的手术治疗方式：外侧半月板前角损伤多因退行性改变、过度使用或撞击所致。术中应注意保存半月板纤维环的完整性。应注意合并半月板囊肿、下肢力线不良、胫骨后倾角等情况，一起评估。当AC1损伤合并外侧半月板损伤时，建议在AC1重建时考虑缝

7、合半月板。对于外侧半月板纵向撕裂，包括创伤性桶柄状撕裂和双纵行撕裂，应首先考虑修复。对于术中发现不可修复的退行性改变时，可以行半月板切除术。对于外侧半月板放射状撕裂及瓣状撕裂的治疗,手术干预可以维持周围纤维的连续性，包括半月板修复或切除。外侧半月板后根部撕裂（P1MRTs）的治疗中，对于后根部9mm以内的放射状或斜形撕裂，在残端无退变、板股韧带完整的情况下，可采用全内缝合技术保留半月板。对于后根部止点撕脱伤，伴或不伴板股韧带断裂，建议采用经原位止点穿骨道修复方法，或锚钉修复修复。锚钉缝合技术也可用于治疗伴有或不伴有板股韧带断裂的半月板后根部撕脱伤。当半月板切除术后存在残留的外侧关节间隙疼痛时或

8、当膝关节稳定性重建手术中存在来自外侧半月板缺损的不稳定性时,同种异体外侧半月板移植（MAT）可作为主要手术。外侧MAT的禁忌证是晚期骨关节炎、肥胖、骨骼发育不成熟、炎性关节炎、既往化脓性关节炎和滑膜疾病。术后康复外侧半月板修复术后早期建议使用钱链式膝关节支具康复治疗应根据关节活动度、肌力及主观症状的恢复情况而定。负重的进展取决于撕裂类型和手术方式。接受半月板切除术的患者的负重时间可以短于接受半月板修补术的患者。对于行纵行撕裂修补术的患者，可允许早期负重。若出现根部撕裂的情况下，应根据类型和缝合技术延迟负重。术后疗效外侧半月板损伤修复后，临床评估和MR1检查均可用于评估疗效。在其他膝关节问题的二

9、次关节镜检查中,可以更精确地评估修复半月板的状态。术后疗效的评估标准包括：(1)没有主要症状，如交锁、积液或膝关节不稳等；(2)无关节间隙压痛,McMUrray试验阴性；(3)1KDC评分、1yShoIm膝关节评分系统、Tegner活动量表。修复后半月板愈合的关节镜分型为：(1)完全愈合：半月板表面无明显缺损，滑膜覆盖完整；(2)部分愈合：半月板表面小缺损,滑膜覆盖率50%;(3)骨不连：半月板表面较大缺损,滑膜覆盖率50%。参考文献：1ShurongZhangzGangChenzRuixin1i,eta1.Guide1inesontheDiagnosisandTreatmentof1atera1Menisca11esions:AConsensusStatementbytheChineseSocietyofSportsMedicineJheOrthopaedicJourna1ofSportsMedicine,2023z10(12)DOI:10.1177/232596712211380822米琨，张华.膝关节半月板损伤M.陈世益，冯华.现代骨科运动医学.1版.上海：复旦大学出版社.2023:466-482