2023复合手术治疗婴幼儿医源性动静脉瘘.docx

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1、2023复合手术治疗婴幼儿医源性动静脉屡动静脉屡(arteriovenousfistu1a,AVF)是相邻动、静脉之间由于各种原因而形成的直接异常交通1-20AVF根据其成因可分为先天性、外伤性、医源性，临床上以外伤性和医源性AVF多见3o由于血液未经过正常的毛细血管网而直接回心，从而导致一系列的临床症状4-5o随着动静脉穿刺检查及介入技术在婴幼儿患者的广泛应用，婴幼儿医源性AVF的发生率也在逐渐增加，且其特点是病情进展较快，因此一旦发现应积极进行治疗，而且应尽可能一期治愈。本研究采用DSA造影+AVF修补术治疗6例医源性AVF患儿，均成功一期治愈。1材料与方法1.1 临床资料回顾性分析201

2、9年1月至2023年1月郑州大学附属儿童医院收治的6例医源性AVF患儿的临床资料，其中男4例，女2例，月龄835个月，体质量7.514.2kg4例有股动、静脉穿刺史，1例有房间隔缺损介入病史，1例有肱动脉穿刺史。4例左侧股深动静脉屡，1例右侧股动静脉瘦J例左侧肱动静脉瘦。5例可触及搏动性S中物,5例肢体增粗,2例肢体增长。术前彩色多普勒、动脉CTA证实AVFo术前由家长签署手术知情同意书。1.2 治疗方法患儿取平卧位，均采用全身麻醉，选右侧或左侧股动脉为穿刺点，彩色多普勒超声引导下采用改良SeIdinger技术穿刺股动脉,穿刺成功后,置入4F动脉鞘，制作路径图，调整动脉鞘头端不越过骼内动脉开口

3、。经静脉推注肝素100U/kg,全身肝素化后，经4F动脉鞘引入4FCobra导管,将导管置入到靶血管近端造影，并行3D旋转DSA造影，确定瘦口位置、数量及屡口动静脉之间的走行关系。根据3D造影选择最佳角度，制作路径图，在屡口处皮肤穿刺5号头皮针准确定位，沿血管走行纵行切开皮肤、皮下组织,暴露屡口近远端动脉及静脉。动、静脉近远端分别用柔软的阻断带控制，无损伤血管钳阻断屡口，复查造影判断瘦口是否寻找正确，并判断有无其他瘦口，然后用血管阻断钳阻断屡口近远端动、静脉，离断屡口，屡口的动、静脉端分别用60或70Pro1ene线全层连续缝合最后复查造影，判断手术效果及有无遗漏屡口。2结果6例患儿临床资料见

4、表1。5例患儿为单一瘦口，1例患儿有2处瘦口，术中造影显示供血动脉近心端代偿增粗，回流静脉迂曲增粗，大量血液通过屡口反流，屡口远端动脉血流明显减慢，瘦口长度35mm。术后造影瘦口消失，远端血流明显改善，动脉缝合后残余狭窄20%30%,手术时间1.52.5h0均未出现切口感染、穿刺点出血、血栓形成、肢体缺血坏死等并发症。术后随访6个月2年，未出现放射性损害，局部未再出现搏动性包块、震颤、血管杂音，肢体增长、增粗逐渐恢复，复查CTA,屡口无复发，未出现假性动脉瘤。3讨论AVF分为先天性和后天性。先天性AVF临床较少见，可发生在身体的任何部位。Yakes分类将先天性AVF归为I型动静脉畸形6,国际血

5、管瘤和脉管畸形研究学会将其单独归为一类高流速血管畸形7o其具体发病机制不明，胚胎时期动脉和静脉发育过程中毛细血管丛持续连通或者退化异常可能是先天性AVF的解剖基础8-90后天性AVF以外伤、医源性操作多见101本组患儿均有明确的表浅动、静脉穿刺史，进行血管操作时婴幼儿配合度不佳，增加了穿刺次数，或动静脉先天伴行紧密，动静脉同时贯穿的风险增大，动脉血直接进入静脉形成AVF。股动静脉屡比较常见，可能与股动静脉是婴幼儿常用的穿刺部位有关。儿童AVF的临床表现多样，肢体增长、增粗、搏动性肿物多见。长时间的动静脉分流导致静脉系统瓣膜功能破坏，不但引起肢体周径和长度的改变,还可引起色素沉着及皮肤溃疡等11

6、-12o屡口附近可触及震颤，可闻及吹风样连续性血管杂音，胸闷、心悸等主观症状多不明显。结合病史、体征和彩色多普勒超声，一般诊断并不困难。儿童后天性AVF有其特殊性，疾病往往进展迅速，易出现肢体不对称，病变侧肢体较健侧周径或长度增加，下肢长度不对称可致骨盆歪斜与脊柱畸形。本组患儿从有穿刺病史到家长发现明显的症状时间在38个月，而成年人可能需要数年时间130AVF无自愈倾向，而且随着时间延长，症状加重，所以一旦明确诊断，尽早治疗，手术应在发生局部和全身循环障碍前进行。目前治疗AVF的方法包括绷带压迫、手术修补、介入栓塞、覆膜支架等。由于儿童的配合度差，绷带压迫很难实施。目前尚无适合儿童的覆膜支架,

7、有学者应用弹簧圈介入栓塞治疗AVF,虽然效果良好，但其缺点是价格昂贵、栓塞不全，甚至出现异位栓塞、靶血管堵塞，导致肢体缺血坏死10,140更严重的并发症是弹簧圈从静脉端逃逸导致肺栓塞。与创伤相关的AVF传统上通过手术修复治疗，然而由于创伤或动脉化静脉床的原因，暴露瘦口比较困难，会导致失血增加，增加围手术期的风险150本组患儿术前充分评估，术中结合造影，并行3D旋转DSA造影，能准确定位屡口位置及动、静脉的走行，缩短了解剖的时间，减少了出血风险。屡口经血管钳阻断后可以判断瘦口寻找是否准确，并判断有无其他遗漏的次要瘦oAVF治疗的目标是完全闭塞瘦口，单纯的瘦口近端动脉结扎或栓塞不可避免会导致AVF

8、术后复发,因为远端动脉或新生血管会继续向瘦口供血8f16o瘦口部位动脉壁往往不完整，如果单纯屡口结扎，虽然可以缩短手术时间，但远期有进展为假性动脉瘤的可能。本研究选择离断瘦口，动脉端进行全层缝合，虽然遗留有残余狭窄，一般在20%30%,但并不影响供血，随着儿童的生长，狭窄部位可以再修复，基本可以达到正常管径。本组患儿肢体出现周径及长度变化的均逐渐恢复正常，均无动静脉屡复发及假性动脉瘤发生。婴幼儿介入股动脉穿刺是主要的难点之一，需要在彩超引导下尽量一次性穿刺成功，避免因多次穿刺造成血管痉挛导致穿刺失败。虽然患儿年龄偏小，4F动脉鞘完全可以置入。综上所述，婴幼儿医源性AVF多发生在表浅动脉，外科解剖相对容易，具有采取复合手术治疗的条件。采用复合手术具有以下优点：准确定位屡口位置、数量，缩短解剖时间，避免非优势瘦的遗漏；准确显示血管走行的特点，使血管损伤的风险降氐，减少出血；及时评估靶血管有无夹层、血栓、严重狭窄等并发症，确保手术效果；相对于单纯介入栓塞费用更低，相对于单纯AVF修补更高效、安全。参考文献（略）