三明医改调研社会实践报告.docx

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1、福建三明医改调研支队暑期实践调研报告题目：三明医改实施成效与推广可行性的调研报告支队长：_支队员：_实践时间：20XX.07.25-20XX.07.30实践地点：福建三明市一、三明概况三明市地处福建省中部,下辖二区一市九县，土地总面积2.29万平方公里，人口284万。2014年全市地区生产总值1621.21亿元，地方公共财政收入90.92亿元，进出口总值20.4亿美元，实际利用外资额（验资口径）1.4亿美元。三明医疗卫生机构较为齐全,其中，县及县以上医院39个，包括综合医院26家，其中有三级甲等综合医院2所三明市第一医院、三明市中西医结合医院，三级乙等综合医院1所一三明市第二医院，二级甲等医院

2、7所，二级乙等医院15所，中医院9家、中西医结合医院1家，三明市曙光医院专科医院1家。妇幼保健机构、疾控中心、乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心和社区卫生服务站充足，其中村卫生所原则上每个行政村配备一个，常见病和慢性病拿药可以在家门口解决。三明市没有医学院，三明职业技术学院由原来三明市卫生学校等学校合并，有医学与护理系。福建省共有四个医科大学，医疗专业人才缺乏，而且大量医学院毕业生在福州、厦门等经济发达地区就业。三明市医疗人才主要来自江西、湖南。三明市是老工业城市，退休人员比重较高，40万城镇职工赃养比2011年为2.06:1.2015年降为1.71:1,20XX年为1.69:1,老龄化程

3、度加深给职工医保统筹基金造成压力。二、三明医改背景医改前的三明面对着来自多方面的压力和矛盾。实际上，不仅是三明，整个国内医疗体系都或多或少地遇到了同样的困境。这主要体现在以下七个方面：（-）职工医保严重亏损三明作为老工业城市，未富先老尤其明显，退休人员的比重较高，在2011年，全市40万城镇职工的赡养比为2。6：1.同年，职工医保统筹基金收不抵支20835万元，占三明财政收入的11.66%,比上年增加6438万元。由于财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。（二）百姓看病难、看病贵看病难主要体现在，三明市卫生资源总体不足与优质医疗资源配置不合理并存。百姓到大医院看

4、病难，在偏远农村地区看病难U目前，医疗卫生领域优质资源基本集中在大城市大医院,基层卫生资源则严重不足。而看病贵则指的是个人负担比例过高与医疗费用快速增长并存.药品耗材价格和数量双重虚高。据国家卫计委统计，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于居民人均收入增长幅度。（三）医药腐败问题突出医药领域的腐败主要是商业贿赂问题，涉及行贿受贿的诸多环节多发生在药品采购、设备采购、卫生材料采购等方面C通过许多例子可以看到一些不法厂商利用医药代表通过行贿打通医院院长、药剂科主任、医生等关节，使医院院长、药剂科主任、医生被抓，导致医疗人才浪费2013年7月，有媒体报道“漳州医疗

5、腐败何以全线失守?”，查处的医药购销领域腐败案涉及漳州市直区县73家医院，包括22家二级以上的医院，牵涉到全市1088名医务人员、133名行政管理人员，而医生退赃金额已达2049万元,这还只是冰山一角。在此之前，三明市药品采购名录与漳州相同，可以预想，此问题在三明也比较严重。（四）医疗资源大量浪费医药行业医疗资源的浪费触目惊心，我国医疗资源浪费占到医疗总费用的30%以上,严重地区可达456-50口医疗资源浪费已成为危害我国医疗行业的”恶性肿痛二仅从药械价格虚高计算，药耗价格虚高556X药耗占医药总收入的60%,等于30%,而这还不包括数量上的浪费C（五）医院医药收入大幅增长医药流通领域混乱，带

6、金开方，药价虚高，使得医务人员的行为方式不正确，偏离医学本质，导致药品价格和数量的双重浪费。根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番（2009年为784元；2013年为，467元）平均年增长率为17%C福建省2010年全省县级以上医院医药总收入242.2亿元，2014年医药总收入为452.1亿元，仅4年时间就增长209.8亿元，增长86.67%0（六）医院内部矛盾重重医生团队、护理团队、后勤团队收入分配不均和工作时间、劳动强度不均，不同科室、不同级别医生工资收入和灰色收入差异较大，等等一系列问题导致医院内部矛盾重重。（七）

7、医患关系紧张近年来我国的医患关系日趋紧张，医疗纠纷、伤医事件不断增加。主要原因是公立医院存在逐利性，医务人员行为方式不正确.患者就医感受不好,满意度不高，影响社会和谐，也影响公立医院和医生形象.降低了公立医院和医务人员在社会上的声誉形象C对于上述问题出现的原因,三明医改小组总结如下：（-）政府自身定位不清1 .改革责任不清。医改是世界性难题，而中国医改是世界性难题的难题，医药卫生体制已经病得不轻。政府承担什么责任没有认识清楚。不管中国的医改何去何从，政府的改革责任不可或缺，不但不容削弱，而且需大力强化，下大力气。2 .保障责任不清。政府对医疗卫生事业的投入虽然年年增长，但政府到底应该如何保障、

8、保障哪些还是定位不清、界限不明，对公立医院6项投入政策没有细化、明确，导致医院逐利、以药养医。3 .监督责任不清。二百多万的医药代表大军长期从事药品过票、洗钱、回扣违法犯罪活动却无人监督；医疗机构作为政府举办的公益性组织，医务人员的行为方式、医院的财务核算、结余分配和运行不清楚是由哪个部门监督。4 .管理责任不清。该管的不管.不该管的乱管，导致医保管理、医院内部管理混乱。看起来卫生、财政、物价、人事、编制等部门都在管，实际却无人在管。（二）医疗定位不清医学本质是救死护伤，医院是社会保障部门，不是经济部门，不适用市场的价值规律。生命是无价的,救死护伤不可能等价交换。对医疗的准确定位、严格监管，才

9、能让公立医院回归到公益性。但现在医院为了追逐利益，大量“开发病人.、一制造病人“，导致大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使患者吃冤枉药、做冤枉检查，不仅浪费了医疗资源、增加了患者经济负担，还使患者身体受到二次伤害。医院的分布、设置不够科学，各级医院的定位不够清楚，大设备、大医院都集中在沿海城市、大城市。（三）医保定位不清1 .医保制度扭曲、设计不合理。城镇职工、城镇居民、农村农民实行三种不同的政策.出现缴费标准不一、享受医保政策不一的问题。特别是城镇职工医保，个人缴费全部返还或加倍返还，退休后不但不缴费.而且还继续享有个人账户充值待遇,生病时享受更优惠的医保待遇.不符合基本医疗保障的公平宗旨

10、。2 ,“三个医保管理不统一。“三个保险”至今尚未明确由哪个部门统一管理，职工医保、城市居民医保在人社部门管理.新农合在卫生部门管理,这种混乱现象导致医保基金使用效率低下。3 .报销政策不合理。不论哪一类的医保政策,都采取政策内、政策外的双轨制报销办法，这就使政策外医药费用游离于监控之外,为医院“创收”提供了空间。（四）药品流通领域秩序混乱药品问题是医药卫生领域所有问题的根源，是医改难以推进的最大障碍，即药品“三多一乱”:药名多、剂型多、规格多、价格乱。“三多一乱”误导了百姓、带来了药害。形成了从全国总代一省代区代县代院代.各级医药代表层层代理分包、网格化垄断式高回扣的流通利益链条。多个部门在

11、管理药品,最后却没有一个部门真正承担责任。药品流通环节药票分离，药厂和医药公司出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税、洗钱。三、三明医改举措基于上述问题和原因分析，自2012年开始,三明开始陆续在各方面实施医疗改革措施。三明自2012年以来的改革思路大致如下：2012年，三明市人民政府提出要提高“三险”基金运行使用效益，随即着眼于公立医疗机构建设、药品跟踪、周转金管理、普通门诊医保报销、治理医疗领域商业贿赂。这些政策的目的是减少医保浪费，通过增加门诊报销来减少过度医疗。2013年，三明市推出了三明医改中主要的措施，包括：药品零差率销售、院长和医生年薪制、单病种付费、城乡居民基本医疗保障一体

12、化、药品采购改革、中药饮片费用全额报销。2014年.继续完善前一年的措施，例如修订年薪制的考核指标，还出台关于分级诊疗和双向转诊的意见，开始公立医疗机构第二轮改革，开展择日住院试点。总体来看，2014年是根据改革后的结果调整政策。2015年，三明市政府出台关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见，并出台了一系列具体政策，着重医养结合和分级诊疗、服务项目价格、慢性病免费药物、大病精准补偿、医用耗材限价采购。这一阶段出现了许多新的政策体系,同时每年都在制定新的考核办法和指标、完善整个薪酬制度和医保制度“20XX年，数至6月，新政策有将卫生所纳入医保定点机构、社区医养结合服务站的完善、县级以上公立医

13、院设立总会计师岗位、全病种付费、控制自付比例等举措。举措涉及到一些新理念，例如“医养结合总会计师体现出医改吸收了其他地方的先进理念。经过4年的摸索，逐渐发展为一套完整的措施体系。三明医疗改革的纲领为：目标：“四个可以，百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续要求三个回归”，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能依靠：“三个依靠”,公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和曰常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新途径.三医联动，医药、医保、医疗三医联动；“四级联推”市、县、乡、村四级医疗机构联推主线：建机制、堵浪费、调结构、增效益目前三明医疗改革

14、的具体措施详见附录一。四、现有文献分析现有的文献涉及三明医改的较多，集中在阐明医改政策具体内容，分析医改政策的社会学原理,例如医院考评制度如何调动院长和医生积极性，报销制度如何促进分级诊疗。这些文献反映出医改政策制定的科学性，这是政策获得成效的前提。但文献较少涉及到医改政策的实际影响或作用。李玲教授等人分析了医改前后的数据变化，从数据中看到医改在减少费用尤其是缓解和扭转医保基金亏空状况上的成效，然而医改涉及到的主要群体：院长、医生和患者感受到的变化却很少被提及。我们希望通过调研，了解他们对医改前后变化的感受和他们现在仍面临的问题.其他的文献曾经提到三明医改可能仍存在以下问题：1 .院长和医生高

15、薪未必廉洁；2 .考核指标繁琐发杂，可能抑制医生积极性；3,可能抑制医生提高服务的动力，面临医生尤其骨干医生人才的流失；4 .药品供应短缺；5 .可能存在过度诊疗或过度检查；6 .政府很难为医改持续给力；7 .院长权力有限，不能裁定一些有关医院的事情。在调研中，我们采取座谈会、医生访谈、患者访谈和问卷的形式，希望尽可能确定这些问题是否存在，以及存在的可能原因。在调研的过程中是否还有其他问题。最后通过分析医改对于各方面的影响，试分析目前在全国推广的可行性和仍需解决的问题。五、各院异同分析在调研过程中，我们与三明市医疗保障管理中心座谈，实地考察永安市立医院、将乐县医院、沙县医院、三明市第一医院四家

16、医院，安砂镇中心卫生院、白莲镇卫生院两家卫生院，永安国德老年公寓、富兴社区卫生医养结合卫生服务站两家医养结合服务站，以及两家村卫生所，最后与三明市医改办的周主任进行交流。在医院和卫生院的实地考察在主要包括实地参观和座谈会。在参观过程中，院领导带领我们参观医院主要部分并进行讲解，同时回答提出的问题C座谈会主要是与院长、医院主任和当地领导进行交流。此外我们与两位医生进行了访谈，并在沙县医院与一些等候的患者进行了交流。下面从各个方面对各个医院的情况进行分析，比较医改为医院带来的变化。(-)医院简介三明市第一医院：三明市第一医院始建于1960年，经过几代医务工作者的努力，已建成集医疗、保健、预防、教学、科研为一体的三明市唯一一家三级甲等综合性医院、福建医科大学非行政隶属附属医院，福建中医