临床用血管理考核细则.docx

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1、单位名称:检查者:2015年温州市二级及以上医疗机构临床用血管理考核细则（试行）项目内容标准检查方式评分标准得分描述、院血理输科度设9分一医输管及血制建2分1.二级以上医院和妇幼保健院设立临床输血管理委员会,负责医院临床合理用血管理工作，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作；主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务科、输血科（血库）、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等主任组成，输血管理委员会（小组）挂靠医务科并应当履行其职责，医务和输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作：医院制定临床输血管理规范实旅细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作；临床输

2、血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次：每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率95%,确保新进人员培训考核率100%（10分）。输血管理委员会和输血管理规范实施细则查规范文件文号和下发日期；输血管理相关会议、工作记录；查人员培训计划及培训记录（签到、课件、讲课人、照片等），培训每年至少一次，医护人员【指临床医师、护士、检验科（血库）/输血科】听课率95%；（4）对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场考核输血知识。临床输血管理委员会主要成员变动未及时调整扣1分，医院未制定输血管理规范实施细则扣2分；医院未制定紧急输血预案扣2分。无会议记录扣2分，缺一

3、次扣1分；培训与考核。无培训扣5分；有培训记录其中临床医师听课率60%扣3分；新进医护人员培训考核率100%或现场考核输血知识平均90分扣2分。2.对去年督导检查中发现的问题进行整改并有记录（3分）。查看资料对去年督查中发现的问题没有整改的不得分，整改不到位的扣1分。3.临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划（2分）。抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。违规使用血液将一票否决，无供血协议扣1分。4.三级综合性医院或年红细胞输注量500OU医院应设置独立输血科；年红细胞输注量500OIJ设置血库，人员相对固定。

4、人员职称配置、业务用房面积按省厅要求（3分）.查批准文件、血站年供血量记录和排班记录。用血量达到，未按要求设立扣2分，不符合省厅要求每项扣0.5分。5.输血科属于非营利技术保障服务部门，不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支（1分）。禁止将用血量和经济收入作为输血科工作的考核指标输血科人员收入与科室工作量和经济收入挂钩的不得分。6.输血科（血库）建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区、更衣区、值班区、资料存放区（2分）

5、。现场查看。输血科实验室建筑与设施符合GB19489-2004实验室生物安全通用要求，业务区域与生活区域分开，设置区域，标示不清扣05分，区域功能缺项，划分不清，酌情扣1分。7.输血科设备配置：贮血冷藏箱、贮存冰箱（TOC）、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机（含外网）、高频热合机、血小板恒温保存箱、冷链设备监控系统、血液运输环行温度监控系统、冷链提血箱、清洁消毒设施、专用电话。血库设备配置：贮血冷藏箱、贮存冰箱（V-3（C）（根据血浆储存量配置）、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机（含外网）、高频热合机、血液运输环节温度监控系统、冷徒提血箱、清洁消毒设施、专用电话（2分）。现

6、场查看。仪器设备不全（或不能正常使用），每缺一项扣0.5分。8.输血科（血库）采用输血管理软件并正确使用，应与相应的供血单位联网，所有血液出入库须经过信息系统（2分）。现场查看。有输血管理软件但未与供血单位联网扣2分，血液未经信息系统出入库扣2分。9.输血科（血库）工作制度至少包括：各级各类工作人员岗位职责;输血不良反应登记和报告制度:血液标本登记、记录和保存制度；血液储存运输发放制度；实验室生物安全防护，职业暴露应急制度；差错登记、报告和处理制度：污物处理制度；血液报废制度；仪察使用、维护保养制度；Qo）检验报告结果保密制度；QD急诊抢救（遇ABO疑难血型、血液储备无法满足、交叉配血不合或抗

7、体筛查阳性、Rh（D）阴性患者时）输血管理制度；门诊输血管理制度；（2分）查阅规章制度的建立和执行情况。每缺一项扣1分。未按质量管理体系文件要求书写扣1分。10.输血科（血库）建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP）至少包括：血液入库、贮存、发放规程：血样采集和送检规程：临床输血检测操作规程；仪器使用操作规程；输血不良反应处理操作规程：应急预案。（2分）查阅SOP的建立和执行情况。SOP每缺一项扣0.5分。未按质量管理体系文件要求书写扣1分。二床血范合用血O二、临输规和理血4C11.临床输血申请单填写完整，有主治（管）医师提出申请、上级医师核准，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）

8、备血（急诊用血除外）（3分）。抽查输血病历，三级医院20份，二级医院10份，输血申请单填写率100%,检查包括：病人信息、血液品种名称、输血目的、主治（管）医师签字、上级医师审核、输血前相关检查结果、申请时间等内容是否完整。每份输血申请单病人信息不全扣05分；血液品种名称与标准不符扣0.5分；输血目的与规范不符扣0.5分；输血申请单有空缺扣0.5分；主治（管）医师未签字扣05分；上级医师未审核扣0.5分；输血前相关检查结果未填写扣0.5分；输血申请单未建档保存扣0.5分。12.建立临床用血申请分级管理制度：同一患者一天申请备血量V800m1,主治医师提出申请、上级医师核准后方可备血；同一患者一

9、天中清备血量800-1600m1,主治医师提出申请、上级医师审核、科主任核准签发后方可备血；同一患者一天中清备血量21600M,主治医师提出申请、科主任核准签发后报医务科批准方可备血（急诊用血除外）（3分）。查阅25份未按流程每份扣2分，中请医生资质不符合相关要求一次扣1分。分13.决定输血治疗前，医患双方共同签署输血治疗同意书，患者或授权人签名同意，或因抢救需要紧急输血，不能取得患者或近亲属意见的，经医院负责人或授权负责人批准后可实施输血治疗，书面同意书存入病历（2分）。查阅有输血史的病历查阅输血治疗同意书，三级医院20份，二级医院10份，输血告知率100%,检查包括：血液品种名称、输血目的

10、、经治医师签字、患者或授权人签字、输血前传染病检查结果、签署时间等内容是否完整。输血前未署签治疗同意书，每份扣2分；治疗同意书缺项，每份扣0.5分；输血目的与规范不符，每份扣05分。14.住院患者输血前必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，结果入病历保存（2分）。查阅有输血史的病历，三级医院20份，二级医院10份，查阅检验报告单。未做输血前检测，每缺一份报告扣1分；检测项目不全扣05分；不能证明样品在输血前采集每份扣0.5分。15.临床医师应根据临床输血技术规范要求，掌握各类成分输血指征，严格规范临床用血医学文书管理（8分）。查输血病历，二级医院20份，二级医院10份。查医师

11、是否将患者输血适应症评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致,输血量与发血量一致查病历不符合临床输血技术规范输血指征用血，每份扣1分；未进行输血评估、过程及输血后疗效评价（血液常规及临床症状改善等）记录，发现1份扣1分。出血与输血量、输血量与发血量不一致发现1份扣1分。16.医院建立临床合理用血评价及公示制度，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系，医务科组织每月定期对临床科室用血情况进行考核和公示，对检查

12、发现的问题进行整改；做好年度用血统计和分析（9分）。查用血评价及公示记录。每月各科室用血信息反馈及实际考核情况记录，发现问题解决问题等。Q无用血评价扣3分、无公示扣3分、无考核扣3分。医务科每月反馈用血信息及考核情况，每次考核结果有情况分析，定期总结；考核结果未与奖惩挂钩扣2分，考核次数不足按比例扣分。17.成份输血率：二级医院290乐三级医院295乳红细胞使用率：二级医院N85%,三级医院290%（1分）。查阅临床用血统计报表。成分输血率、红细胞使用率每下降2%各扣1分。18.符合自体输血适应症条件，行择期手术，经患者签字同意，应积极采用自体输血，包括Rh阴性和其他稀有血型患者的自体输血。三

13、级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范并有相关设备，自体输血比例应达到市卫生局2013（41号）文件的要求（8分）。查阅10例自体输血相关病历记录；自体输血按规定及时登记并上报：自体输血例数以医院收费记录为准。未按要求开展各类自体输血技术不得分，自体输血未达标按实际比例扣分：自体输血治疗告知率为100%,发现1例未告知扣0.5分,自体输血未按规定及时登记上报每次扣1分，以此类推.19.各级医院输血科血库备血不得零库存（1分）。现场查看输血科（血库）及相关资料。零库存不得分。20.门诊输血符合规定要求（3分建立输血留观病历，并按规定存档保存。首次输血

14、必须进行输血前检查，间隔3个月输血应重新进行肝功能和感染性疾病筛检，确因患者原因不检验者需由患者或直系亲属签字确认。发现1例未建立门诊输血留观病历不得分。未按规定进行输血前检查发现1例不得分。血血贮发和血量制三、输科液存放输质控31分21.输血科（血库）在血液入库前要认真核对验收，按不同血型分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识，经办人要签名，有关登记资料（出入库、各种检测、血液报废等）齐全，保存至少10年（2分）。查阅入库登记，验收入签字，经手人签字。现场查看。查到无签名扣1分；发血清单丢失不得分；没有血型标识和分区扣1分；22.血液成分保存温度和保存期按临床输血技术

15、规范要求。输血科（血库）应作好血液冷藏温度的24小时监测，每4小时记录一次；或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，每天至少2次手工温度记录，2次记录间隔8h以上；发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录（2分）。现场查看记录和冰箱实际温度。或计算机网络监控完好。没有温度记录不得分;温度记录少一次扣0.5分：冰箱温度不符合血液保存条件不得分，需立即整改。23.储血区域符合医院感染II环境要求，贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU10分钟或200CFU?合格（1分）。现场查看消毒记录及细菌培养记录。贮血冰箱内存放其他物品不得分：未定期做空气培养扣0.5分；未定期消毒扣0.5分。24.受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中专人运送。受血者配血标本要求3天之内，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱至少7天（2分）。现场查看。标签不清晰发现一次扣0.5分：血样不在密闭容器中运送扣0.5分。非指定人员运送血样