内科慢性阻塞性肺疾病护理教学查房.docx

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1、慢性阻塞性肺疾病护理教学查房查房内容：慢性阻塞性肺疾病患者气体交换受损护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小王、护师小陈、护师小顾、护师小孙、护士小姜、护士小李、护士小傅、护士小汪、护士小赵、护士小黄、护士小杨、护士小蒋、护士小江、护士小刘、实习护士小周、实习护士小钱护士长：慢性阻塞性肺疾病（ChroniCobStrUCtiVePU1mOnarydiSease,COPD）是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的气流阻塞呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。患病后肺功能受到不可逆的损害，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活质量，甚至威胁生命，是一种严重危害人民生命健康的常见呼吸系

2、统疾病。资料表明，全世界范围内COPD的发病率、致残率、病死率及构成的疾病负担日益增加。据统计，中国现有COPD患者超过3500万人，随着中国社会的工业化和人口老龄化，COPD的发病率正在迅速升高，从而构成一个严峻的公共卫生问题。今天我们结合实际病例对COPD患者进行一次护理教学查房。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小王：患者周先生，75岁，因“咳嗽、咳痰25年余，胸闷气急半月，双下肢水肿Iod”收治入院。入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性极重度发作，慢性肺源性心脏病，II型呼吸衰竭”。患者有慢性支气管炎病史25年，吸烟50年，每天20支，无糖尿病、高血压病史。查体：神志清楚，体温37.2

3、C,脉搏65min,呼吸12min,血压130/9OmmHg。桶状胸,双肺活动度减弱,两肺呼吸音低，双下肢轻度水肿。实验室检查：中性粒细胞数0.77X100/10动脉血气分析示：pH7.356,二氧化碳分压（PaCo2）69.7mmHg,氧分压（PaO2）57.5mmHg,血氧饱和度（Sao2）74.9%o肺功能检查提示：第1秒用力呼气容积（FEV1）540m1,第1秒用力呼气容积/最大肺活量（FEV1FVC）65%。心电图检查提示：肺型P波，P电压2.2mV,P电轴+80,即右心室肥大。入院后给予的治疗为：头抱替安（替他欣）静脉滴注抗感染治疗；硝酸异山梨酯（消心痛）口服扩张血管；氢氯哩嗪（双

4、氢克尿塞）、螺内酯（安体舒通）口服利尿，减轻水肿；盐酸氨溟索（兰苏）静脉注射，降低痰液黏稠度，使痰易咳出；使用面罩呼吸机辅助呼吸，降低二氧化碳潴留，增加血氧饱和度；氧气雾化吸入，庆大霉素（消炎）+糜蛋白酶（稀释痰液）；遥测心电监护。今日是患者入院后第3天，神志清楚，面罩呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气（SynChroniZedintermittentmandatoryVentiIa-tion,S1MV）模式，潮气量350m1,呼吸频率16min,吸呼比1:1.2。今晨复查动脉血气示:pH738,Pa266.5mmHg,PaO260.5mmHg,SaO288%。心电监护：心率76min,呼吸20

5、min,血压12678mmHg.胸闷气急症状稍缓解。护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些呢？护师小陈：患者现存护理问题有气体交换受损：与肺通气换气功能障碍有关；低效型呼吸形态：与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关；清理呼吸道无效：与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱有关；体液过多：与心功能低下有关。潜在护理问题，有发生窒息的危险；有皮肤破损的危险。护士长：分析得很好，今天我们主要针对患者现存最主要的护理问题一一气体交换受损开展此次教学查房。首先，谁来说一下什么是气体交换受损，有哪些证据支持患者目前存在“气体交换受损”这一护理问题呢？护士小姜：气体交换受损主要是

6、指肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换障碍，表现为肺换气或肺通气功能障碍。护士小李:气体交换受损的主要依据:呼吸困难:患者呼吸频率为12/min。动脉血气分析：pH7.356,Pa269.7mmHg,PaO257.5mmHg,Sa0274.9%o次要依据：主要为慢性缺氧所致的各种改变。患者表现为胸闷、气急、易疲劳、头痛。体征表现为两肺呼吸音低。心电图检查提示：肺型P波，P电压20.2mV,P电轴+80,即右心室肥大。根据以上主、客观因素，我们推定患者存在“气体交换受损”这一护理问题。护士长：说得很好，请大家再仔细考虑一下，COPD、慢性肺源性心脏病，并由此导致的呼吸衰竭是怎么引起气体交换受损

7、的呢？护士小傅：CoPD通常是以支气管狭窄和气道阻力增加、肺泡过度膨胀和肺弹性回缩力下降为主要的病理生理改变，因此引起的是肺通气功能隙碍。护士小蒋：慢性肺源性心脏病是由于不完全性的气道阻塞及管壁破坏，引起肺泡过度膨胀，弹性纤维断裂，有效气体交换减少，除引起缺氧和二氧化碳潴留外，还直接影响到肺血管，使肺毛细血管痉挛，肺毛细血管床减少，肺循环阻力增高，引起肺动脉高压，继续发展可引起右心劳损、扩大，右心室肥厚，右心衰竭，引起的主要是换气功能障碍。护士小姜：呼吸衰竭是由各种急、慢性疾病引起的肺通气和换气功能障碍，产生缺氧伴（或不伴）有二氧化碳潴留。呼吸衰竭既有肺通气功能障碍，又有肺换气功能障碍。护士长

8、：经过分析讨论，我们可以总结出，CoPD是引起慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭的主要原因，呼吸衰竭是COPD和慢性肺源性心脏病最终的并发症。谁能具体的讲一讲呼吸衰竭的分类？护士小赵：根据起病疾病和病程长短，分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭发生在以往没有慢性肺部疾病者，是因各种急性发病诱因导致的呼吸功能隙碍；慢性呼吸衰竭则多在有慢性肺部疾病基础上造成的慢性呼吸功能不全。根据发生的解剖部位可分为中枢性、周围性或肺性呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭是指病变累及呼吸中枢引起的；周围性呼吸衰竭是指除呼吸中枢以外的其他部位如脊髓神经节或呼吸肌本身疾病；肺性呼吸衰竭是指病变就在肺或胸部本身。护士小黄：另外,按

9、动脉血气分析分类可分为低氧血症型:亦称氧合衰竭，即I型呼吸衰竭。血气分析特点Pa2降低，PaCO2正常或降低。低氧血症伴高碳酸血症型：亦称通气衰竭，即型呼吸衰竭。Pa2降低，PaCO班高。护士长：根据呼吸衰竭的分类方法，此患者属于哪种类型呢？护士小汪：因患者是由25年慢性支气管炎病史而逐渐形成的呼吸衰竭，根据病程长短该患者应属于慢性呼吸衰竭；患者的病变部位为呼吸肌本身疾病，根据解剖部位该患者应属于周围性呼吸衰竭；患者血气分析结果显示PaCO269.7mmHg（个），PaO257.5mmHg（7）,应属于型呼吸衰竭。护士长：回答得很好，针对这样一位呼吸衰竭的患者，在治疗上医生主要给予了面罩呼吸机

10、辅助呼吸。什么是面罩呼吸机，为什么该患者要用面罩呼吸机辅助呼吸呢？护师小顾：面罩呼吸机又称为双水平正压通气(bi-1eve1posi-tiveairwaypressure,BIPAP)呼吸机，主要是在吸气时给予一个较高的吸气相正压(inspiratorypositiveairwaypressure,IPAP)有利于克服气道阻力，增加通气量，在呼气时给予一个较低的呼气相正压(expiratorypositiveairwaypressure,EPAP)以对抗内源性呼气末正压(intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEE-Pi)O因为该患者出现通气换气功能障

11、碍，出现了生理无效腔增大，二氧化碳潴留，低氧血症，通过面罩呼吸机辅助呼吸，减少呼吸肌的做功，改善氧的弥散，使气道内的等压恢复到正常的位置,防止细支气管的过早陷闭，减少二氧化碳在肺泡滞留。同时，它还可以通过监测管路流量了解病人的呼吸状态，并以此来调节呼吸机的输出流量，这样帮助机体排出多余的二氧化碳，促进氧气的吸收。护士长：对于使用面罩呼吸机的患者，在护理上我们应注意什么呢？责任护士小王：在护理上需要注意以下几点。选择合适面罩：选择适合患者脸型大小的鼻面罩，调整固定带的松紧度，受压部位用棉垫或纱布垫起，尽量使患者感到舒适又能防止漏气。给予正确的体位:给予患者舒适半卧位或坐位,头稍后倾，头、颈、肩在

12、同一平面上，以便打开气道。加强病情观察：应密切观察患者自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，如患者出现烦躁不安、自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或与痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。同时，应密切监测患者的生命体征的变化及血气分析结果，护士应加强夜间巡视，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩，这样会危及患者生命。加强呼吸机的监测：密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理；同时注意检查呼吸机管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适；及

13、时调整及排除故隙，每天监测呼吸模式、参数、监测指标。保持湿化：加强呼吸机定时湿化，指导并鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、量、性状、气味，嘱患者多饮水，2000m1d左右或遵医嘱给予化痰药，稀释湿化痰液；保持病室空气流通及一定的温湿度，通风每天2次，每次1530min做好患者心理护理：在开始使用呼吸机时，患者会出现恐惧、焦虑等心理表现，医护人员在安机后应守护在床旁，观察有无不适，指导患者的呼吸与呼吸机同步,增强患者的安全感，从而减轻患者的不适。护士长：回答得非常全面。对于此患者，我们还应该给予哪些护理措施呢？护士小杨：嘱患者应绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，以便减少机体耗氧

14、量；指导并鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、量、性状、气味，并嘱患者多饮水，每天200Om1左右，或遵医嘱给予化痰药，稀释湿化痰液；给予氧气雾化吸入每天2次，稀释痰液，促进排痰；预防感染,认真做好口腔护理，每天23次；有计划指导患者学习进行呼吸肌功能锻炼及全身锻炼的方法，改善通气功能；指导患者吃清淡、粗纤维蔬菜及水果如芹菜、香蕉等，防止因便秘加重患者心肺负担。实习护士小周：老师，在以前课堂上我们接触的主要是超声雾化吸入，您刚才讲了氧气雾化吸入，它们之间有什么差别吗？我们应如何指导该患者有效地使用氧气雾化吸入器呢？护师小孙：从表2-1可以清晰地比较超声雾化吸入与氧气雾化吸入的原

15、理和特点，可以看出，对于此老年慢性阻塞性肺疾病患者更适合使用氧气雾化吸入器,能有效达到稀释痰液、排痰消炎及提高血氧饱和度、改善通气功能的目的。护师小陈：指导患者氧气雾化吸入具体方法如下：让患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分到达支气管和肺内，吸气后再屏气12s,则效果更好。呼气时，手指移开气口，以防药液流失。如病人感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般1015min即可将5m1药液雾化完毕（图2-1）。表2-1超声雾化吸入与氧气雾化吸入的原理和特点种类原理特点超声雾化吸人超声波发生器输入的高频电能，使水槽底部晶体

16、换能器发生超声波声能，作用于雾化罐内的液体，破坏了药液表面的张力和惯性，使之成为微细的雾滴，通过导管输送至人体病灶处超声雾化吸入器雾化微粒较大，仅到达毛细支气管。超声雾化产生的雾化主要为水蒸气，水蒸气可把气体稀释，使氧分压降低，持续超声雾化吸入时，整个呼吸道被水蒸气占据。氧气不能弥散到肺泡而造成患者缺氧。超声雾化吸入时喷出的雾气具有一定的压力，能阻碍口腔周围的空气进入呼吸道，使吸入气体的氧分压很低，造成患者不同程度地缺氧，而出现呼吸困难加重、气短、胸闷、呛咳等不适。肺泡通气量和血流量比值失调，膈肌疲劳，肺功能发育不全，肺储备降低，代偿能力差，本身的病变加之吸入蒸汽的血氧分压降低，而肺组织不能代偿，致氧饱和度下降氧气雾化吸人利用高速氧气气流，使药液形成雾状,再由呼吸道吸入氧气雾化吸入是以高压纯氧将药喷成小气雾粒，气雾