医院感染管理质量控制标准汇编.docx

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1、医院感染管理质量控制标准目录一、病区感染管理质量考核评分表3二、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理质量考核评分表5三、供应室感染管理质量考核评分表7四、手术染感染管理质量考核评分表9五、血透室感染管理质量考核评分表11六、口腔科理感染管理质量考核评分表13七、内镜室感染管理质量考核评分表15八、医疗废物管理质量考核评分表17九、检验科感染管理质量考核评分表19病区医院感染管理质量考核评分表科室日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度建设：科室建立医院感染管理小组，有小组职责，定期进行质控活动；科室制定医院感染管理制度，有年度工作计划及总结；港务室院感管理文档，各种登记手册记录及时

2、完整：科室铮月一次业务培训，有计划、记录，有考核,参加医院院感知识培训,人数2/3；定期进行院感管理质量检查分析，有持续质量改进措施，有记录10分查看资料，一项不符合要求扣2分2无菌原则：进入治疗室必须穿戴整齐，处理无菌物品、加药、注射、无菌操作戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套；治期室、换药室清洁整齐，无菌物品与非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、无过期，无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间；无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次,注明开启时间；药物现用现配，抽出的药液、静脉输液开启不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；酒精、碘伏等消毒剂一经

3、打开注明开启时间，瓶盖严密，酒精、碘伏棉球罐每周更换2次，注明开启时间；一次性灭菌物品单独存放，一次性物品不得重复使用。20分实地查看一项不合要求扣2分3消毒隔离*治疗室、换药室、监护室等每日空气消毒，记录规范；各消云液浓度符合要求，按时监测有记录治疗室、治疗车、护理车、查房车配速干手消毒齐J,注明开启时间，查房、换药、注射、晨、晚间护理一病人一洗手；连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸储水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换；止血带、体温计、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求；氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，重复使用每周更换消毒，湿化液为无菌蒸储水，每日更换冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个

4、人物品；晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污染；病人出院、转科或死亡后床单元终末消毒处理，不在病房、走廊清点污被服；30分实地查看，查看记录一项不合要求扣2分拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁，特殊感染病人拖把、抹布专用，有标记。4标准预防：工作人员了解标准预防的主要内容；工作人员掌握隔离技术，正确使用各类防护用品科室洗手设施齐全，工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法；规范使用利器盒，一次性利器用后即入利器盒，利器盒一次性使用,工作人员掌握预加利器伤的方法及利器伤的应急处理。10分实地查看，提问一项不合要求扣2分提问回答不全每项酌情0

5、.51分抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分5感染病例管理：建立医院感寨病例登记簿，专人（监控医师）负责，填写完整；散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，无漏项；医院感染发病率W8%；医院感染漏报率20%；医院感染病原学检测送检率80%；一类手术切口医院感染发生率WO.5%o10分查看病历、记录项不合要求扣0.5分感染率每超1%扣0.5分，漏报率20%每漏报1例扣2分，暴发病例瞒报扣3分病原学检测送检率每低1%扣0.5分一类手术切口感染率每超0.1%1分6消毒效果检测：空气检测、物体表面检测、医务人员手检测；使用中消毒剂检测，内镜检测，无菌物品检测；紫外线灯管照射强度监测每

6、年2次。10分一项次超标扣2分,反馈检测仍超标扣4分7医疗废物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用；盛装医疗废物的容器无渗漏、加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物，传染性废物双层垃圾袋，并及时封闭；包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交。10分直看记录，实地查看一项不合要求扣1分总分100治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理质量考核评分表科室日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理；工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识。10无制度

7、扣2分;消毒管理无责任人扣2分；未纳入护理质量管理扣2分；提问问题后的不完整扣2分2布局与环境：布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；有流动水洗手设施各室应每日清洁消毒，定时通风换气或进行空气净化；每周对环境进行一次彻底清洁消毒。10布局不合理扣2分：无菌物品不专柜放置扣2分；无菌物品过期一件扣2分；无洗手设施扣2分;措施不落实每项扣2分3个人防护：医务人员进行操作时，应带口罩、帽子；诊间严格洗手或手消毒；进行清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中应做好个人防护工作。10无菌操作时衣帽不洁扣2分；口罩不定时更换扣2分；治疗过程中不洗手或手消

8、毒每人次扣2分；个人防护不到位扣2分4输液配伍及消毒灭菌要求：医护人员进入室内，应衣帽整洁；严格执行无菌技术操作规程；无菌物品必须一人一用一灭菌；抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时。最好采用小包装；酒精等中效消毒剂每周更换2次、容器灭菌2次；无菌容器中敷料、无菌溶液等，一经打开，使用时间不得超过24小时，打开时注明开启时间；治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、护理车应配有手消毒剂；各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地严格隔离，严格终末消毒，不得进入换药室。40询问与实地查看，一项不符合要求扣5分；其他一项不符

9、合要求扣2分5消毒与灭菌效果监测：空气、物体表面、医务人员手、无菌物品及时采样及时送检；监测结果合格；对使用中的消毒剂、灭菌剂按规定进行浓度和微生物监测。20查看记录，无记录扣5分,记录簿完整扣2分;查看记录，不监测不得分，记录簿完整每项扣2分。6医疗废物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范；登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交；各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物疗废物。10现场查看医疗废物分类无标识扣2分；不分类收集扣2分；锐器处置不规范扣2分；医疗废物与生活垃圾混放扣2分；一次性医疗用品（除

10、接触血液、体液化疗药物直接投入包装容器内外）使用后不总分100供应室感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训，制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理；参与消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识；消毒员需持有双证上岗，即压力容器技术操作上岗证和消毒技术操作知识培训上岗证；每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核。10无制度扣1分；消毒管理无责任人扣1分；未与护理质量考核挂钩扣2分；提问相关知识回答不完整扣2分；一人次未培训扣2分。2布局与环境：布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，三区划分清楚，有实际屏障；

11、路线及人流、物流由污到洁，不得逆流；分室齐全，有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件；无菌间内不设下水道，不设电风扇，有无菌物品传递窗口；有封闭式下送车、回收车；收、送物品时污、洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置。15三区划分不明确扣2分；区间无实际屏障扣2分；流程不合理扣2分；分室不齐全缺一室扣3分；每缺一项设施或设备扣2分；无菌间有下水道或有电风扇各扣1分;实地查看，一项不符合要求扣5分3个人防护：有工作人员防护和洗手设备；有空气消毒、通风降温设施；清洗、消毒或灭菌的工作人员，在操作过程中做好个人防护。5缺防护设备扣1分；无洗手、空气净化、通风

12、降温设备各扣2分；个人防护不到位扣2分。4器械及物品的清洗、消毒：器械清洗程序符合规范要求：包括灭菌方法的正确选择；灭菌时的装载及摆放；无菌标志；无菌包的体积、重量及包装质量，清洗、消毒、灭菌流程：有流动冷热水装置；蒸储水或纯化水供35询问与实地查看，一项不符合要求扣5分：询问与检查操作，应装置；基本清洗；烘干设备；配备压力蒸汽灭菌设备；有操作台和无菌物品储存设施；清洗处理各类物品过程符合有关规定的标准步骤；消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换；车辆每日、污染后清洗、消毒。违反操作原则扣2分；现场检测有效浓度不达标扣3分；不清洗扣2分。5消毒与灭菌效果监测：每个灭菌周期需进行工艺监测和化学监

13、测；脉动真空压力灭菌器B-D试验需每日一次；生物监测每周一次；新锅或检修后生物监测连续三次合格方可进行灭菌；建立维修登记；对使用的化学消毒剂按规定定期进行浓度和微生物污染检测；定期进行环境卫生学监测。30记录不完整缺1项扣2分；无维修登记扣2分；维修后不监测扣5分；无记录扣2分；记录不完整缺1次扣1分；环境卫生学监测缺一项扣2分。6医疗废弃物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范；登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交；各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物疗废物。5现场查看。医疗废弃物分类无标识扣2分

14、；不分类收集扣2分；锐器处置不规范扣2分；医疗废物与生活垃圾混放扣2分。总分100手术室感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理；参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识；每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核。10无制度扣1分;消毒管理无责任人扣1分；未与护理质量考核挂钩扣2分；提问相关知识回答不完整扣2分；未培训每人次扣2分。2布局与环境：布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，三区划分清楚，有实际屏障，标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰，墙角等交界处处理成弧形；手术室设无菌、一般、隔离手术间：每间设置一张手术床：特殊感染手术用品单独处理，用后进行双消毒；严格执行消毒隔离制度和卫生制度，坚持湿式清扫，每周有规定卫生日彻底打扫；层流手术室管理符合要求。10现场查看,分区不合理扣5分;措施不到位每项扣2分：现场查看一项不符合要求扣2分。3个人防护：医务