急性心肌梗塞.docx

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1、急性心肌梗塞（AMI）缺血性心脏病时成人死亡的主要原因，据统计，每年发生非致命性心脏病梗死的成年人大约为1300000,死亡人数为500000到700000之间。临床特征心肌缺血是由于心肌需氧与供氧之间的矛盾所致，影响氧供的因素包括冠状动脉固定的狭窄或斑块破裂、血管痉挛、血小板聚集、血栓形成。冠状动脉疾病的几种高危因素是：年龄、男性、家族史、吸烟、高血压、高胆固醇血症和糖尿病。从心肌缺血到心肌梗死是一个连续的过程，氧供需失衡的程度和时间决定了患者的进展的程度，患者可能是没有损害的可逆性的心肌缺血（心绞痛），也可能是心肌的损害（心肌梗塞）。心绞痛提示心肌缺血，通常是阵发性的疼痛，可以向颈部、下颗

2、、肩部、左侧或两上肢的内侧放射。患者可能表现为胸部压迫感，沉重感、发胀、压榨感、尖锐或钝痛。伴随症状包括头晕、心悸、出汗、呼吸困难、恶心、乏力、呕吐。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种。稳定型心绞痛表现为有规律的胸痛，通常持续5-15分钟，疼痛可以被劳累、寒冷、紧张所诱发，休息或服用硝酸甘油后可以缓解。它通常时因为一个稳定的冠脉损伤所导致。不稳定型心绞痛是稳定型心绞痛和心肌梗塞之间的一个临床状态，是因为斑块的破裂或血栓导致。不稳定型心绞痛可以分为三型：初发型心绞痛（2个月内）；恶化型心绞痛（进展到临界点，频繁或持续）；卧位型心绞痛（1周内）。变异型心绞痛主要发生在休息时，目前认为，冠状

3、动脉痉挛是其病因。心肌梗死患者通常表现为更加持续或严重的胸痛，硝酸甘油效果差，老年人或糖尿病患者可能表现为无症状缺血（无痛性）或者是非典型的表现（非胸骨后胸痛、不典型的放射痛、疲乏、头晕或者呼吸困难），下壁心结梗死的患者可能有胸痛、恶心或呕吐。心肌缺血和心肌梗塞最常见的并发症是心律失常和心室功能受损。梗死心肌的数量是决定心梗患者愈后最主要的因素。总起来说，左室功能不全的程度越重，患者的死亡率越高。20%的心梗病人会出现心衰。发生急性心功能不全的心梗患者，1/3会出现心源性休克。下壁心肌梗死的患者30%合并右室心肌梗塞，右室心肌梗死会导致低血压，而服用硝酸甘油会恶化。心肌梗塞的其他并发症有：附壁

4、血栓、体循环动脉栓塞、室壁破裂（心脏破裂）、室间隔破裂、乳头肌断裂（多出现在下壁心肌梗死的患者）。心律失常是常见的并发症，可以导致病人死亡。心梗早期，致命性心律失常发生率最高,室性期前收缩比较常见，但对愈后影响不大。前壁心梗易出现窦性心动过速。窦性心动过缓、I度传导阻滞、莫氏I型房室传导阻滞通常是因为迷走神经阻滞导致，这在下壁心梗中常见,而且很少进展为高度的房室传导阻滞。莫氏II型和完全的房室传导阻滞多是因为心脏的传导系统被破坏所致，常见于大面积的前壁心梗。室性心动过速和室颤常发生在心梗的早期,对病人的愈后没有直接影响，而后期发生的室速与室颤，则对患者的死亡率有直接意义。心肌梗死后的一周内可能

5、出现心包炎，心肌梗死综合征常发生在心梗的后期，表现为胸痛、发热、胸膜炎、胸膜渗出。临床诊断心绞痛的诊断建立在病史的基础上，缺血或心肌梗死的患者的体征一般不显著，故接诊后应能快速判断并发症或可能的并发症，以便及时处理。最重要的急症检查是心电图。然而，只有50%的患者最初的心电图有诊断价值。一份正常或非特异性改变的心电图不能排出心肌缺血的诊断或住院需要，因此连续或顺次记录心电图可以改进心电图诊断。心肌损害可以是心内膜下（ST段压低）或穿透性（ST段抬高）。缺血性T波深大、对称、倒置。心梗以后，。坏死的心肌最终产生Q波。在心梗的演变中，最早出现ST段改变，然后是T波改变，数小时以后演变为Q波，通常S

6、T段抬高的程度和范围越大，损伤的程度就越大。在有起搏心率或传导阻滞的心电图判断缺血比较困难，在左束支传导阻滞或起搏心律的患者中可以通过以下判断心肌梗死：ST段抬高lmm,与QRS波主波方向相同；在Vi、V2、V3ST段压低lmm；与主波方向不一致时，ST段抬高至少5mm以上。通过心电图导联的变化可以判断心肌梗死的部位。受损的心肌细胞释放心肌酶，顺次地测定这些酶可以用来辅助诊断心肌梗死。在心梗早期，CK-MB、MYO、肌钙蛋白T并不升高，但如果患者胸痛持续超过9小时，敏感度为90%o肌钙蛋白I的敏感性和特异性与CK-MB相近。当患者伴有损伤，手术，使用可卡因，肾功能衰竭和骨骼肌肉疾病时肌钙蛋白会

7、更敏感。肌红蛋白、肌钙蛋白I和T比CK-MB释放的更早。不稳定心绞痛患者不会出现CK-MB的变化。肌钙蛋白I和T的升高预示急性冠脉综合征患者有心血管并发症。心梗三项肌钙蛋白T定量(Troponin.TnT)肌来源的肌钙蛋白T是心肌损伤特异的、灵敏的标志。在急性心梗发病后34小时，血清cTnT含量升高，并可持续14天之久。检查该项指标对心肌缺血性损伤，如AMI和心肌炎的诊断，以及检测不稳定型心绞痛的病程和危险性评价均有重要意义。参考范围：0.010.10ngmL肌红蛋白定量(Myoglobin, MYO)检测血清肌红蛋白时诊断急性心肌梗死，早期再梗死以及观察溶栓治疗后成功再灌注的重要指标。症状发

8、生后约2小时，肌红蛋白水平即可升高，因此肌红蛋白被认为是心肌梗塞很早期的标志物。梗死发生后412小时，肌红蛋白的血浓度达到最高值。24小时后恢复正常水平。参考范围：2572ngmL肌酸激酶-MB同工酶(CK-MB)检测血清CK-MB是诊断心肌缺血性损伤的重要指标,如心肌梗死、心肌炎等。症状发生38小时就可在血清中测到CK-MB,并可根据病情维持可测水平至较长一段时间。其他一些临床情况，如横纹肌断裂和中风，CK-MB也可升高，其检测的敏感性取决与标本的采集时间。因此动态检测该项目具有实际意义。参考范围：0-4.94ngmLBNP即脑钠肽，是心功能紊乱时最敏感和特异性的指标，BNP主要来源于心室，

9、正常人BNP主要储存在心室肌内，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水、钠潴留效应。BNP的分泌量与随着心室充盈压的高低、呼吸困难的程度，神经激素调节系统的状况而变化。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的升高。正常人 BNP： 80pgml,心功能I级：心脏有疾患但无明显症状,95 pg/ml心功能II级：劳累时有轻度症状，休息时无症状，221 pg/ml心功能III级：劳累时有严重的症状，轻微劳动时有症状，休息时无症状，459 pg/ml心功能IV级：休息时有症状，1006 pg/ml急诊护理与治疗急性冠脉综合征的治疗需要根据症状、病史。查体、心电图改变而制

10、定。治疗目的是为了立即开放血管和再灌注，减少梗死的范围。血管再通有药物（溶栓治疗）、机械（血管重建）或手术（冠状动脉旁路移植术）。再开通血管需要使用抗血小板和抗凝药物，通过降低心脏需氧量、增加氧供，保护心肌。对于加重心肌需氧/供氧失衡的心律失常，或者可能恶化为心脏疾病的心律失常，应给于治疗。1 .怀疑心源性疼痛的患者，应进行心电监护，建立静脉通路，给氧。迅速评估可能存在的危险,如溶栓治疗危险因素指征以及禁忌症。应该在患者就诊5分钟之内，检查心电图。2 .阿司匹林（ASA）最高可以减少25%的心源性死亡。从患者发病就应尽快嚼服I6mg-325mg阿司匹林。3 .硝酸甘油：最高可以降低35%的心源

11、性死亡。口服或经皮使用硝酸甘油可用于预防心绞痛。舌下含化硝酸甘油可以在3分钟之内缓解急性心绞痛。舌下含化应该间隔2-5分钟，可以重复3次。如果舌下含化不能缓解，应该静脉使用硝酸脂类药物。对于心肌梗死和心肌缺血推荐静脉使用。剂量应该根据病人的血压而不是疼痛的缓解而调整。注意：硝酸甘油应用时,如100ug分时会加重心肌缺血。对于低血压的患者应该慎重调整剂量，因为有可能进一步减少缺血心肌的灌注。在右室心肌梗死的患者中不推荐使用硝酸甘油。常见的副作用是头疼。4. B受体阻滞剂：心肌梗死患者，应用B受体阻滞剂可以降低短期和长期死亡率。储受体阻滞剂是首选。应用指征：ST段抬高性心肌梗死，反复发作的心肌缺血

12、、心绞痛、快速性心律失常,非ST段抬高性心肌梗死。相对禁忌症:心率低于60次/分，收缩压低于IOOmmHg,中到重度的充血性心力衰竭，有外周低灌注体征，PR间期超过0.24s,哮喘病史，严重糖尿病，严重的外周血管性疾病。心肌梗死发病最初8小时内使用，效果最佳。心肌梗死患者的理想心率应控制在60-90次/分。美托洛尔的剂量是5mg,静脉注射1分钟以上（有相对禁忌症的患者应适当减量），515分钟重复，至总量15Mg.5 .吗啡：可以用于缓解心绞痛（2-10mg静脉注射，每次给于2mg）,但不能持续影响前负荷。吗啡可以降低心排出量。有低血压表现和下壁心梗的病人，应慎用吗啡。6 .普通肝素：有抗凝左右

13、，可以用于阻滞冠状动脉和附壁血栓的进展。在不稳定型心绞痛的患者中，使用肝素合并阿司匹林可以减少死亡或心肌梗死的风险。剂量为12500U,每日两次。因为他的抗凝效果不可预测，使用肝素时应密切关注实验室检查。肝素可以增加出血的风险。肝素的抗凝左右可以通过鱼精蛋白拮抗。剂量为lmg100U肝素（对于静注或4小时以内输入的肝素）。7 .低分子肝素：同肝素相比低分子肝素生物利用度高，蛋白亲和力低，半衰期长，抗凝效果更可靠。它可以使用固定的皮下剂量而不需要实验室监测。有关再急性冠脉综合征患者中使用低分子肝素和普通肝素的研究表明，低分子肝素可以减少心肌缺血和心梗的发生而不增加出血的发生。8 .纤溶药物：使用

14、指征是有症状的心肌梗死患者。治疗时间应在8-12小时之内，心电图至少有2个相关导联ST段抬高1mm以上。但该类药物有潜在致命的副作用，选择应慎重。绝对禁忌症：任何时期的陈旧性出血性卒中、过去一年中患轻微的心脑血管意外、已知患颅内肿瘤、活动性内出血（包括月经）、可以的主动脉壁夹层形成。相对禁忌症：严重未控制的高血压、慢性严重高血压史、未包括在禁忌症的已知卢页内病理变化的早期心脑血管意外病史、INR值比正常高2-3倍、已知的出血体质、最近外伤（过去2周）、心肺复苏时间延长大于1（）分钟、大手术（小于3周）、不能压迫的血管穿刺（包括锁骨下或颈内中心线）、最近内出血（2-4周）、不应使用链霉素时使用该

15、药、怀孕、活动性消化性溃疡及其他可能增加出血风险的医疗情况。A.是否使用纤溶药物应该个体化。老年人（75岁以上）出现并发症的可能更大，但是从溶栓的受益也最大。有证据显示在发病6/2小时内使用可以减少死亡率。但是发生颅内出血,心功能不全，心脏破裂的风险也增加。在年龄大于66岁，体重低于70Kg,有高血压表现的患者中颅内出血最常见。在开始溶栓治疗前询问心脏病史以防发生。B.溶栓治疗前，应该填写知情同意书（特别要注意那些可能出现的风险）。避免动脉、压迫困难的静脉穿刺或中心血管置管。C.链激酶（SK）：可以激活循环中的纤溶酶原，而不是针对纤维蛋白，可能会出现过敏反应。它导致的低血压可以通过输液或减慢药物输入的速度而减轻。禁忌症包括低血压，6个月内使用链激酶，12个月内发生过链球菌感染。它的半衰期为23分钟，全身纤维溶解作用可以维持24小时。肝素应该在使用链激酶4个小时以内就开始使用。D.溶栓治疗最重要的并发症是出血，特别是颅内出血。体表出血通常可以通过延长压迫时间来控制。重要的出血，特别是内出血，需要停止溶栓药物、肝素以及阿司匹林。可能需要输入晶体液或红细胞。冷沉淀物和新鲜解冻血浆可以逆转溶栓药物引