手术室医院感染管理质量考核细则.docx

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1、医院感染管理质考核标准（手术室）（总分100分）检查项目分值检查标准考核细则（一）院感小组履责10分1 .科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，负责执行各项感染防控措施。职责不明扣1分，工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。2.建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、规范院感手册填写不完整缺一项扣1分3.科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。（二）院感知识培训10分1.科内组织感染知识学习，有记录。每月少于1次学习记录扣2分2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。院级培训参加率不达标按科室人数比例扣分，

2、科室未组织学习扣2分3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分（三）无菌操作与无菌物品管理10分根据各科室特点落实无菌技术操作现场查看一项不符合要求扣1-2分1.正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套。2.正确使用无菌持物钳，无菌容器、无菌物品。3. 一次性无菌医疗用品一次性使用。4.无菌物品开启注明开启时间，打开后使用时间W24小时5.药物现用现配，抽出的药液超过2小时不得使用；6.启封抽吸的各种溶媒注明开启时间，开启24小时内使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。7.无菌物品及非无菌物品分区存放、有标识，无过期物品。无菌物品存

3、放不符合要求，无菌间放杂物发现一次扣2分，有过期物品发现一次扣4分8.进入手术室无菌区域的物品、药品应拆除外包装后存放。一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。（四）消毒灭菌10分根据各科室特点落实消毒灭菌制度现场查看项不符合要求扣1 2分1.进入人体无菌组织的高度危险性物品，使用前必须达到灭菌。2.接触完整黏膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒3.低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理4.耐湿热的物品首选高温高压灭菌。5戊二醛灭菌器械需浸泡10小时，每周更换。6.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶盖严密。7.各种消毒登记齐全。记录不规范一次扣05分8.内镜清洗流程符合

4、要求，清洗质量达标。清洗消毒流程不符合要求一次扣2分，内镜清洗质量不符合要求一次扣4分9.使用后的器械初步冲洗无血污后送消毒供应中心清洗器械有血污发现一次扣1分灭菌（五）层流手术间管理和手术部位感染预防10分1.凡进入手术室人员应更换手术室专用衣、帽、一次性口罩、鞋。发现一人次扣1分2 .不穿洗手衣外出3.接送病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换4.定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录：新风机组粗效滤网每2天清洗一次，回风口过滤网每周清洁一次。无清洁维护记录扣2分5.连台手术空气自净时间30分钟自净时间不够扣1分每次6.保持手术室内温度20oC-24oC,相对湿度为40%-60%,术中对患

5、者应采取保温措施，防止患者低体温。不符合要每次扣1分7.落实手术切口感染的预防控制措施，术前半小时使用抗菌药物，温盐水冲洗等（六）麻醉科感染管理10分1.麻醉台保持整洁，各类麻醉仪器表面清洁无污染不符合要求一次扣1分2.复用的麻醉用品按要求消毒或灭菌麻醉用品未按要求消毒或灭菌一次扣2分3.一次性麻醉物品一次性使用，不得复用。（七）消毒灭菌、环境卫生学检测10分1 .低温灭菌器工艺监测、化学检测、生物监测符合规范。查看灭菌器监测记录，1处不符合要求扣1分。2.按要求进行消毒剂浓度的监测，使用中消毒剂检测达标未监测，一次扣2分3.内镜检测达标内镜灭菌检测不合格一次扣5分4.配合院感办进行空气消毒效

6、果监测，空气检测达标不符合标准1项扣2分5.科室物表清洁，物体表面检测达标科室物表不洁1次扣1分。6.医务人员手检测达标不符合标准1项扣2分（八）手卫生10分1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分2.洗手液首选一次性瓶装产品，应保持清洁。不符合要求一次扣1分3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分4、干手设施符合要求5.外科洗手符合要求现场查看考核，一人次不符合要求扣2分（九）清洁、隔离管理与职业防护10分1.手术室每周进行一次彻底的清洁，有固定的大清洁日；未执行一次扣2分2.科室保洁措施符合洁污分开的要求，清洁用具应分室标注专用，抹布应做到每清洁一个单位物品

7、（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物体表面。拖把、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后按要求清洗消毒并悬挂晾干。现场查看，不符合要求一次扣2分3、一般感染性与非感染性患者手术分手术室或分时段进行。4、特殊感染患者（气性坏疽、不明原因传染病）手术安排在隔离手术间，手术结束后应当对手术间的环境和物品、仪器等进行严格的终末消毒，手术器械按要求进行消毒处理后包装送消毒供应中心。5.感染性织物以及被血液体液污染的织物使用橙色感染性织物专用袋盛装。发现职业防护不到位1人次扣2分。6.工作人员工作中自觉实施标准预防。7.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理针刺伤未上报1人次扣2分。8.发生职业暴露，按程序处理、上报。（十）医疗废物处置10分L医疗废物与生活垃圾分开，不得混放医疗废物与生活垃圾未分开不得分2.医疗废物按要求分类收集，密闭运送。医疗废物分类不正确发现1次扣1分；3.垃圾袋、锐器盒使用规范。垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分5.医疗废物交接登记齐全登记不齐全一次扣0. 5分，共2分扣完为止。