村级督导表（模板）.docx

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XX镇XX村督导记录督导时间:督导人员:一 .村医：有、无二 .病人访视情况：20XX年月日至20XX年月日已登记涂阳结核病人例，涂阴病人例，结核性胸膜炎病人例，肺外病人例。目前正在治疗例；村医督导治疗例，家庭督导治疗例。服药卡按时填写例，未按时填写例。三 .病人推荐20XX年月日至20XX年月日共推荐结核病可疑症状者例至结防机构检查。四 .病人随访病人随访记录姓名性别年龄病人登记号诊断时痰菌初、复治本次始治时间登记管理方式实际管理方式督导员服药卡记录服药次数实际服药次数应查痰次数实际查痰次数备注