骨科全髋关节置换护理教学查房.docx

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1、全毓关节置换护理教学查房查房内容：全酸关节置换术后髓关节脱位的预防及护理查房形式：三级查房查房地点：骨科关节示教室、病房参加人员：护土长、责任护士小李、张护师、张护士、王护土、李护土、周护士、陈护师、田同学、范同学、进修护土护士长：大家上午好，我们今天进行一次教学查房，查房的患者是5床，唐某，诊断为左侧股骨头无菌性坏死。因为该患者术后发生了骸关节脱位，为了顾及患者的情绪以及避免引起不必要的医患矛盾,所以今天的查房就安排在示教室进行。我们先了解一下股骨头无菌性坏死，所谓股骨头无菌性坏死是指由于不同原因破坏了股骨头的血液供应，最终造成股骨头塌陷而引起的严重貌关节疾病。它的病因很多，主要有股骨颈骨折

2、、血红蛋白病、长期服用皮质激素、酒精中毒等。早期往往没有症状，可在X线检查时发现，后期有疼痛、关节僵硬或活动受限、跛行的症状。股骨头无菌性坏死可分四期。I期无临床症状，X线也无异常。期局部疼痛，活动受限，X线可见软骨下骨硬化，骨质疏松，边缘有不规则的透亮线。In期中重度疼痛，X线可见坏死骨组织，关节面塌陷。IV期严重疼痛，活动受限，关节面塌陷严重，髓臼明显变化。它的治疗方法第一是非手术治疗，适合青少年，年轻人有比较好的自身修复能力，随着青少年的生长发育股骨头常可以得到改建。第二是手术治疗，有股骨头钻孔减压及植骨术，它适用于I期、期的患者，股骨头外形完整的患者；另一种手术方法是行人工全骸关节置换

3、术,是治疗HI期、IV期的主要方法。这位患者正是因股骨头无菌性坏死行人工全貌关节置换术的。下面先请责任护士汇报一下病史。责任护士小李：患者，唐某，男性，65岁，20XX年9月无明显诱因下出现左髓部活动后酸痛，无放射痛，行走时加重，休息后自行缓解，无肿痛、发热症状。在当地医院行保守治疗，症状未明显改善。遂来我院就诊，诊断为“左侧股骨头无菌性坏死III期“。为进一步治疗,于20XX年12月16日门诊收入院。入院后完善各项常规检查无异常后，于20XX年12月19日在硬腰联合麻醉下行左侧人工全髓关节置换术，术后一级护理，普食，予以卡洛欣、异帕米星抗感染，奥西康保护胃黏膜及补液营养支持治疗。双腿间置三角

4、枕，患肢穿防旋鞋,保持患肢外展中立位。20XX年12月22日患者在床上活动时感到左髓部有疼痛，急诊床边X线片提示左髓关节假体股骨头脱出。当天急诊在静脉麻醉下行左侧人工全髓关节置换术后脱位闭合复位术并予夹板外固定，再次复查X线片提示左髓关节假体位置良好。目前我比较关注的护理问题主要是股骨头再次脱出的危险，病史汇报完毕。护士长：通过责任护士的病史汇报，我们对该患者的病情已经了解了。这位患者已有12次脱位的经历，应当引起我们的高度重视，我同意责任护士小李把这个护理问题放在首要位置来考虑。我先简单讲一下人工关节置换术。所谓人工关节置换术，从专业的角度讲，就是应用生物相容性好、机械强度高、耐磨性强的高分

5、子聚乙烯、陶瓷等人工材料制成的关节头和关节面，对骨关节疾病或肿瘤造成破坏的关节进行修复，替代原来的病变关节。手术后患者能极大地减轻或消除疼痛，增加腿部或臀部肌肉力量，提高生活质量，矫正畸形，恢复功能，重建有正常功能、无疼痛的关节。从人工关节的出现至今，随着外科技术及关节假体材料、设计的不断改进，如今人工关节置换手术成功率在95%以上，超过90%的患者术后关节保持良好功能时间达15-20年。但凡是手术就会有并发症，谁来讲讲人工全髅关节置换术后会有哪些并发症？责任护士小李：人工全貌关节置换术后常见的并发症分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症主要有：感染、假体脱位、神经血管损伤、假体穿凿、骨折与劈

6、裂、肺栓塞、脂肪栓塞综合征、髓痛与大腿痛、异位骨化、假体髅关节活动障碍、下肢静脉炎与浅静脉栓塞及下肢静脉血栓形成。晚期的并发症有骨溶解与假体松动等。护士长：讲得很好。这位患者是因左股骨头无菌性坏死，患肢功能差，为改善患肢功能，提高今后的生活质量而行人工全髓关节置换术的，置换术后3d发生了假体股骨头脱出，患者再次接受手术，不仅增加了患者的痛苦，也增加了费用。谁来说一下什么情况下称之为关节脱位。张护士：组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。而全股关节术后脱位是指在人工关节头臼之间，关节的接触性丧失，而且在无医疗辅助的情况下通常不可能复位。护士长：那么我们正常的髅关节容易脱位吗？为什么

7、？张护师：正常髓关节在一般情况下不易发生脱位，只有在强大暴力作用下才有可能产生脱位，常见于车祸。这与它的解剖结构有关。髓关节是个球窝关节，由髓臼与股骨头组成。酸关节位于骨盆的球窝关节称为酸臼，呈倒杯形。股骨头呈球状与骸臼相匹配，约2/3纳入髓臼内。髓关节骨性结构较稳定。骨板层按股骨颈应力线的排列，构成关节的强度和稳定性。不仅可以单足站立，也适宜于单足跳跃；于静态时承受体重，动态中又能确保关节的稳定。股骨头的外表面和雕臼的内表面有关节软骨覆盖，关节软骨坚韧，非常光滑，允许2个关节面之间在活动时轻易地相互活动。还有髓关节囊厚实坚韧，前面全部包绕股骨颈，后面附着于股骨颈中部，股骨颈后面中外1/3露出

8、关节囊外。周围还有坚强的韧带连接使其稳定。如前方的骼股韧带、耻股韧带，后方有坐股韧带，关节内有股骨头圆韧带。酸关节的活动由周围有力的肌肉引发及控制。护士长：讲得很好。脱位是全骸置换术后常见的并发症之一，近年来的文献报道，初次全髓置换术后的脱位率一般认为在1%3%,全雕翻修手术的脱位率则较初次置换高34倍，达到4%10%,而第2次或更多次翻修手术后脱位率可高达26.7%o大多数脱位发生在术后早期，即术后3个月之内，其中75%为后脱位。Berry等2002年在美国骨科医师协会年会(AAOS)会议上总结了6600个全髓关节置换术后发生脱位的情况，术后1个月有1%的患者发生脱位，至术后1年时18%患者

9、出现脱位，以后每5年有约1%的患者出现脱位，至术后25年时共有7%发生了脱位。在发生脱位后55%的患者会复发,其中30%需要行翻修手术。那么全髅置换术后导致脱位的原因有哪些呢？责任护士小李：手术人路是一个与全髅置换术后脱位有关的危险因素。全貌关节置换手术常用入路有3种，为前外侧、后外侧和前方。一般后外侧入路发生脱位比前外侧和前方入路更高。据Morrey对1910例全髓关节置换术统计，脱位率后外侧为5.8%,外侧为3.1%,前外侧为2.3%o因为后侧入路的手术主要破坏的是两个关节囊性韧带结构，即骨圆韧带和坐股韧带，还破坏了四块肌肉，即梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌和股方肌，增加了后方软组织的损伤，从

10、而增加了术后脱位的发生。行后方软组织修补可以弥补此缺陷。但后侧入路也有其优点，就是术中可以充分暴露，减少出血并缩短手术时间，术后恢复得快。王护士：脱位还与假体类型选择不当有关。假体的股骨头大小与髓臼大小与全髓术后不稳定的关系一直是一个有争议的课题。在20世纪70年代，一般应用22mm的头，近年已转到应用26mm28mm和32mmo这种转变是由于有研究证明用22mm头增加了脱位的发生率。在临床上32mm的假体头使用也受到限制，原因是增加了聚乙烯磨损，进而引起骨溶解、松动。一些研究寻求改变假体界面，使用耐磨的材料，包括金属对金属、普通聚乙烯对陶瓷头及高校链聚乙烯的应用，但尚需进一步临床观察。Bar

11、tz利用体外模拟实验测试不同直径假体头对人工酸关节屈曲活动过程中假体撞击前和脱位前的屈曲度的影响，发现假体头越大，关节屈曲的活动范围越大；头的直径从22mm增加到28mm时，屈曲活动范围明显增加，假体的撞击主要发生在假体与假体之间；头的直径从28mm增加到32mm时，假体的撞击主要发生在小转子与髓臼之间，关节活动范围则增加不明显。基于以上原因，现在临床上多使用26mm或28mm假体头。李护士：医生的手术操作环节也是全髓关节置换术后脱位的原因。这在一定程度上也受手术医生技术水平与经验的影响。如股骨、股臼假体安装位置不当。假体置入位置不正确是导致术后关节不稳定的重要原因，而髓臼假体又是假体中最容易

12、因安置位置不恰当而导致关节脱位。髅臼准确定位十分重要，由于术中患者骨盆的方位移动变化大不易确定，酸臼准确定位困难。酸臼假体前倾过多，易发生前脱位，而前倾角太小或后倾则易发生后脱位。除前后倾斜外，正常髓臼还有约45。的外翻角。如果外翻角大于60,酸关节即有向上脱位、半脱位的可能。相反，如果髓臼假体近乎水平位安置,在髓关节屈曲时，会发生股骨颈与髓臼假体周缘的碰撞，此时结合内旋的力量，就会出现髓关节的后脱位。再如有效股骨颈长度缩短：术中如果髓臼假体置入位置太高或太偏内侧，或者选择的股骨颈长度过短、股骨柄假体置入在内翻位、股骨矩去除过多时，会引起股骨颈有效长度的缩短，而导致髓关节周围软组织松解过多、张

13、力降低，关节容易脱位。另外医生在术中置人假体后，必须彻底清除髓臼周围的骨赘及溢出的骨水泥,否则这些硬性物质在髅臼活动过程中，可能会起到杠杆的支点作用，容易造成关节脱位。突出在髓臼后缘的骨赘或骨水泥，可限制股关节外旋，并使股骨头向前脱位。而酸臼下方的骨赘或骨水泥，可使股骨头向上脱位。护士长：上面我们几位护士从医生手术、材料选择等方面讲了引起脱位的原因，还有其他方面的原因吗？周护士：患者自身原因也有很大因素。比如伴有神经肌肉疾病和大脑功能障碍的患者，术后脱位的风险增加。Wo1son等把大脑功能障碍和神经肌肉失调作为潜在的危险因素来研究，结果显示：在患者相关因素中，大脑功能失调是唯一能增加脱位风险的

14、危险因素。存在神经肌肉功能失调的患者具有高的脱位风险也已被报道过。这可能与此类患者存在肌力不足、肌平衡觉缺失、依从性差等有关。酸臼前壁或后壁缺如或发育不完善也可导致脱位的风险增加。进修护士：我也来补充一点，年龄也是影响因素。据统计行全骸关节置换术的平均年龄为63岁，出现术后脱位的平均年龄是64岁o有报道术后近期脱位的以50岁以上患者为多，而远期脱位以50岁以下患者多见。大部分老年人患者一般情况差、手术前长时间卧床、老年患者酸部肌肉韧带松弛，肌肉明显萎缩，肌力降低，手术后髓关节不能维持正常的张力，是导致关节脱位的重要原因。而年轻者骨质好,肌张力强，术后恢复快，故近期并发脱位相对较少；而运动多、对

15、关节使用频繁，因此远期并发松动、脱位乃致断裂以年轻者多发。护士长：讲得很好，大家还有没有补充的或者不同意见的讲出来一起讨论讨论。张护士:我觉得术后体位不当也是一个很大因素。患者回病房时在麻醉药物作用未消失前发生躁动可引起脱位，或未清醒状态下因患者对疼痛不敏感肌肉处于松弛状态，返回病房在粗暴搬动患者尤其是非专科护士参与的搬运下易造成脱位。再或回家后患者被搬动到床上的过程中也易发生脱位。还有术后患者体位放置不当，如髓关节过度的屈曲、内收和内旋位时，可导致酸关节后脱位，通常见于患者坐在低凳、试图站立时；髓关节伸直位过度、内收、外旋位时，可导致髓关节前脱位。患者自行翻身侧卧位时，使患髓外旋、内收而发生

16、脱位。陈护师：护士向患者进行预防脱位的宜教力度不够、具体指导不细致，还有患者对自身疾病程度和预防脱位的重要性认识不到位，不能提高患者的依从性等，都可能成为脱位的诱发因素。从小李的病史汇报中可以得知该患者是在活动时感觉有疼痛的，很有可能是在活动不当时脱出来的。除此之外，镇痛不到位，手术当晚切口疼痛未能及时镇痛，造成疼痛性肌挛缩以致再次髓关节外伤等因素都可以引起脱位。护士长：非常好，通过以上的讨论，我想大家应该了解全髓关节置换术后易发生脱位的一些原因。我们对这类患者一定要加大宣教力度，并做具体细致的指导。有可能的话连家属一起宣教，并让家属共同参与。那最容易发生髓关节脱位的时间是什么时候？为什么？李护士：术后6周之内是酸关节脱位发生最危险的时期，70%的早期脱位发生在术后1个月。晚期脱位与关节活动范围大、关节囊松弛有关。有资料显示晚期脱位女性与男性之比为3:1,可能与女性患者髓部周围肌力差有关系。小田同学：老师，什么是早期和晚期脱位？为什么术后6周之内是脱位