设置医疗机构申请书填写范本.docx

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1、设置医疗机构申请书(填写范本)设置医疗机构申请书被申请机关:上海市卫生健康委员会设置单位(人):上海市朝阳区卫生健康委员会地址:联系方式:联系人:王华邮编:200000申请类型:医疗机构设置申请核定项目类别中医医院名称:1.上海市朝阳区中医医院2.3.选址上海市朝阳区朝阳路88号所有制形式:全民经营性质:政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性床位(牙椅)150(5)服务对象社会诊疗科目中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科)、医学检验科(临床体液血液专业、临床微生物学专业)、医学影像科(X线诊断专业、心电诊断专业)注册资金总额、投资总额、投资渠道来源和性质注册

2、资金总额300万;投资总额200万;性质:财政投入其他提交文件目录:(1)选址报告;(2)可行性研究报告;(3)设置申请单位(人)的基本情况证明;(4)资信证明。申请单位(人)承诺:申请单位法定代表人或主要负责人(签名)王华日期2011年5月12日单位(盖章)区卫生健康行政部门意见同意设置,符合本区区域卫生规划,公示无异议。同意冠名为“上海市朝阳区中医医院”签字:张红二0一一年八月十五日虚章:上海市朝阳区卫生健康委员会填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条

3、填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷;13.提交文件目录:按照省级卫生健康行政部门规定填写;14.申请单位(人)承诺指对申请材料真实性的承诺。15.上级主管部门意见16.申请类型的填写设置医疗机构审核意见表(填写范本)设置医疗机构审核意见表名称:上海市朝阳区中医医院法定代表人(主要负责人):王华选址:上海市朝阳区朝阳路88号床位(牙椅):150(5)服务对象:社会服务方式:门诊、急诊、住院所有制形式:全民经营性质:政府办非营利性诊疗科目:中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼科)、医学检验科(临床体液血液专业、临床微生物学专业)、医学影像科(线诊断专业、心电诊断专业)区卫生健康行政部门意见签字:张红二0一年八月十五日鹿簟:上海市朝阳区卫生健康委员会备注

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