临床执业医师-实践技能-病例分析(二)-消化系统二.docx

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1、临床执业医师-实践技能-病例分析(二)-消化系统二问答题1.急性胰腺炎的临床表现正确答案:.症状腹痛:绝大多数患者有腹痛,常在胆石症发作(江南博哥)后不久,大量饮酒或饱餐后产生。起病较急,可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛,多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹部,上腹正中或左上腹多见,50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射,弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。(2)恶心、呕吐:多数患者起病即有恶心、呕吐,呕吐可频繁发作,或持续数小时,呕吐物为胃内容物、胆汁或咖啡渣样液体,呕吐后腹痛多无缓解。发热:MAP仅有轻度发热,一般持续35天,SAP可呈弛张高热。(4)低血压及休克:SAP常发生低血压或休

2、克,患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。、体征(DMAP腹部体征较轻,仅有上腹轻压痛。(2)SAP有腹部压痛、肌紧张,可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛,胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时,上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-TUmCr征,而脐周皮肤青紫称CUI1en征,提示预后差。常见脉搏100次/分,血压下降,呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。、并发症(1)局部并发症假性囊肿:多在急性胰腺炎起病2周后发生,46周成熟。胰腺脓肿:可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退,白细胞持续升高,腹痛加重,

3、高淀粉酶血症,CT见脓肿边界不清,低密度影,内可见气泡。胰腺坏死感染:多出现在急性胰腺炎2周后。全身并发症:ARDS,急性肾衰竭,心律失常和心功能衰竭,消化道出血,凝血异常,中枢神经系统异常,高血糖,水、电解质和酸碱平衡紊乱等。问答题2.急性胰腺炎的鉴别诊断正确答案:急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别:消化性溃疡急性穿孔:多有典型的溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速扩展至全腹,表现为明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,立位腹平片可见膈下游离气体。、急性胆囊炎:常有胆结石病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩背部;MUrPhy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高,但不超过正常上限3倍。结合腹部B超、CT可明确。、急性化

4、脓性胆管炎:典型表现为腹痛,寒战,高热,黄疸,可为急性胆源性胰腺炎病因,需注意鉴别。但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍,结合B超、腹部CT多可鉴别。、肠梗阻:典型表现为痛、吐、胀、闭,查体肠鸣音亢进,有气过水声,腹部X线可发现液气平面。5、心肌梗死:常有冠心病史,突起发病,疼痛有时限于上腹部。但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。问答题3.肠梗阻的分类正确答案:根据病因分类肠梗阻可分为机械性、动力性和血运性肠梗阻三类;根据肠壁血运障碍情况可分为单纯性和绞窄性肠梗阻;根据梗阻部位可分为高位和低位肠梗阻;根据梗阻程度可分为完全和不完全肠梗阻;根据发展过程的快慢可分为急性和慢性肠梗阻。

5、问答题4.胃、十二指肠穿孔的治疗原则正确答案:(1)持续胃肠减压、抗感染、抗休克、纠正水电解质紊乱、抑制胃酸分泌。(2)穿孔已经引起严重的急性腹膜炎时,需要手术治疗。问答题5.急性阑尾炎的治疗原则正确答案:(1)非手术治疗:应用抗菌药物或中药治疗,适用于单纯性阑尾炎。手术治疗:阑尾切除术,适用于化脓性或坏疽(穿孔)性阑尾炎。问答题6.消化道穿孔的治疗原则正确答案:(1)非手术治疗:病情较轻,腹膜炎体征趋于局限者,或全身条件差,难以耐受手术者,可选择非手术治疗。持续胃肠减压;维持水、电解质和酸碱平衡,加强营养代谢支持;静脉应用抑酸剂;全身应用广谱抗生素;严密观察病情变化。手术治疗穿孔修补术:适用

6、于一般状态差,伴重要脏器严重疾病,穿孔时间长超过812小时,腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿,估计根治手术风险大者。根治性手术:适用于病人一般情况好,穿孔在812小时内,腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻,无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术、穿孔修补加迷走神经切断术等。问答题7.卵巢囊肿蒂扭转的鉴别诊断正确答案:(1)异位妊娠破裂:可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血,查体宫颈举痛明显,子宫增大、变软,血B-hCG(+),腹腔穿刺可抽出不凝血,B型超声可协助诊断。(2)卵巢囊肿破裂:可表现为急性下腹痛,伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张,原有的肿物扪

7、不到或扪及缩小低张的肿块。急性盆腔炎:可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时,包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。问答题8.急性盆腔炎的进一步检查正确答案:(1)血常规、尿常规。宫颈或阴道分泌物检查。后穹隆穿刺检查。(4)ESRo(5)CRPo(6)B超。子宫内膜活检。腹腔镜检查。问答题9.异位妊娠的诊断要点正确答案:(1)病史有停经史。有阴道不规则出血史。突发剧烈腹痛。晕厥或休克。体检腹部压痛、反跳痛及肌紧张。宫颈举痛。宫旁有包块,压痛明显。辅助检查血常规检查WBC数正常,Hb含量正常或降低。妊娠试验阳性。B型超声检查。后穹隆穿刺有不凝血。腹

8、腔镜。问答题10.大肠癌(结肠癌、直肠癌)的诊断及诊断依据正确答案:(1)主诉与病史年龄:4050岁高发。既往史:可有肠息肉或腺瘤病史,尤其是家族性结肠息肉病史。症状:起病隐匿,早期常仅见粪便隐血阳性,随后可出现近期大便习惯改变或间歇腹痛,有黏液脓血便。右侧结肠癌以贫血、乏力等全身症状为主,左半结肠癌则以腹胀、便秘或腹泻交替等肠梗阻症状为主。直肠癌主要表现为大便次数增多,粪便变细,带有血液或黏液,伴有里急后重。由于癌肿可侵犯舐丛神经,可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱,可形成膀胱直肠瘦管。直肠癌也可引起肠梗阻。体征:可有腹部肿块和贫血貌。辅助检查血常规:可

9、有贫血表现。大便隐血:可能为阳性。血清癌胚抗原(CEA)检查:可高于正常,但特异性不高。问答题I1大肠癌(结肠癌、直肠癌)的鉴别诊断正确答案:肝癌患者凡有手术指征者应争取手术:病变局限于一叶或半肝者;肝功能代偿良好,无明显黄疸、腹水、远处转移者;心、肺、肾脏功能良好,能耐手术者。若患者不适宜手术,可采用介入治疗,中医、中药等综合措施。问答题12.胰腺癌的概述正确答案:胰腺癌主要指起源于胰导管及腺泡外分泌腺部位的恶性肿瘤,恶性度极高。病因尚不明确,目前认为与遗传及环境等多种因素相关。问答题13.胰腺癌的临床表现正确答案:胰腺癌起病隐匿,早期多无特殊表现。胰头癌最常见的症状是黄疸和腹痛,且常伴有一

10、定程度的体重减轻。腹痛多为上腹痛,黄疸为梗阻性黄疸,进行性加重。胰腺体尾癌患者,黄疸并不常见,而腹痛和背部疼痛较为常见,并伴有明显的体重下降。糖尿病有时会作为胰腺癌的早期临床表现。胰腺癌病人可出现恶心、呕吐、间歇性低热等。查体早期多无明显体征,典型的胰腺癌可见消瘦、黄疸和上腹压痛。问答题14.肠结核的概述正确答案:肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。肠结核主要位于回盲部,临床上主要见溃疡型肠结核、增生型肠结核及混合型肠结核。问答题15.胃食管反流病的实验室和辅助检查正确答案:.内镜检查+活检:诊断GERD的一线方法。但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。、24小时食管P

11、H监测:确诊酸反流的重要手段,p*4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。食管测压:诊断食管动力异常的重要手段。食管下段静息压如6mmHg易致反流。、食管滴酸试验:主要用于确定症状是否与酸敏感有关。、质子泵抑制剂试验性治疗:治疗有效则可诊断GERD。问答题16.肝硬化的进一步检查正确答案:(1)腹水检查:有助于判断腹水性质,鉴别诊断。影像学检查:包括X线、CT和MR1检查,有助于了解肝脏情况。(3)B超检查:明确肝脏形态,有无包块等。(4)免疫功能检查。肝穿刺活检:有助于诊断。(6)内镜和腹腔镜检查。问答题17.胆石病、胆道感染的进一步检查正确答案:B超检查诊断

12、准确性高,方便快捷。应注意是否合并胆管结石、化脓性胆管炎及急性胰腺炎。问答题18.急性胃炎的鉴别诊断正确答案:(1)急性胆囊炎:常在进油脂食后急性起病,出现右上腹剧烈绞痛,阵发性加剧,疼痛常放射至右肩或右背部,并出现恶心、呕吐,严重时会有畏寒和发热。查体可见右上腹压痛和肌紧张,MUrPhy征阳性,并常在右上腹触到肿大而又有触痛的胆囊。B超可提示诊断。(2)急性胰腺炎:多有暴饮暴食或饮酒史,发病急,主要表现在上腹剧烈腹痛,并可向腰背部放射,腹痛为持续性并有阵发性加剧,伴有恶心、呕吐,但呕吐后腹痛不缓解。严重时可有发热等症状。查体压痛位于上腹部。血、尿淀粉酶明显升高,CT可提示胰腺病变。急性阑尾炎

13、:急性起病,典型表现为转移性右下腹痛。其他症状包括恶心、呕吐、里急后重以及畏寒、发热等感染中毒症状。查体右下腹固定压痛。实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例增高。问答题19.急性胃炎的治疗原则正确答案:(1)去除病因,对有原发病而疑有急性胃黏膜病损者,应预防性应用HI受体拮抗剂或PPI。细菌感染引起者应用抗生素。(3)对症解痉、镇痛治疗。(4)一旦发生大出血应迅速采取综合措施抢救。问答题20.腹外疝的病因正确答案:(1)腹壁强度降低。腹内压力增高。问答题21腹外疝的临床类型正确答案:(1)易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔。(2)难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严

14、重症状者。嵌顿性疝:如疝内容物为肠管,肠壁及系膜受压,静脉回流受阻,导致肠壁淤血、水肿,颜色可转为深红,伴囊内淡黄色渗液积聚。但肠系膜动脉搏动尚可触及,如及时解除嵌顿,病变肠管可恢复正常。(4)绞窄性疝:嵌顿如不能及时解除,肠管动脉血供逐渐减少至消失,肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力,最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。问答题22.腹外疝的治疗原则正确答案:(1)非手术治疗:1岁以下婴幼儿可暂不手术。伴有其他严重疾病具有手术禁忌证的患者,可选择保守治疗。(2)手术治疗传统的疝修补术:疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强腹股沟管前壁最常用的方法有FergUSOn法。加强腹股沟管后壁

15、的常用方法有:Bassini法;Ha1Sted法;MCVay法;ShoU1eiCe法。无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术。(3)嵌顿性和绞窄性疝:多数情况下原则上需紧急手术治疗。问答题23.病历摘要:男性,37岁。腹痛3个月。患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛,于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解,自服PPI、黄连素效果不佳,又出现腹泻,每日24次,粪便呈糊状,不含脓血,不伴里急后重,伴午后低热,盗汗,乏力、消瘦,体重下降约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来,患者饮食、睡眠差,小便正常。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。查体:T37.8oC,P90次/分,R19次/分,BP10070mmHg,一般情况差,贫血貌,心率90次/分,患者腹肌略紧张,右下腹中度压痛,无反跳痛。肠鸣音略亢进,移动性浊音阴性。辅助检查

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