医院患者顾客退款协议范本.docx

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顾客退款协议书顾客姓名：身份证号码：缴费日期：退费项目：退费金额：预约渠道：一、退款理由因顾客不愿在本医院继续实施治疗或手术。二、协议申明经双方友好协商，达成以下共识：1、本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；2、本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；顾客方不得以任何其他形式（包括但不限于媒体施压、诋毁医院、法律途径等）再向院方提出医疗退款和其他任何费用。3、退款时间4、此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方严格遵守。三、顾客收款银行卡号信息（必须与顾客本人一致）收款人姓名：银行名称：开户行：银行卡号：顾客本人签字：院方代表：（加盖手印）医院签章：医院审批日期咨询师运营主任院内负责人年月日