2023缺血性卒中的静脉溶栓治疗指南推荐意见更新.docx

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1、2023缺血性卒中的静脉溶栓治疗指南推荐意见更新中国脑血管病临床管理指南（第2版）就急性缺血性卒中（AIS）患者静脉溶栓治疗更新推荐意见如下：对于发病3h内的AIS患者,应进行阿替普酶静脉溶栓治疗;0.9mg/kg,建议使用负荷剂量，即总量的10%在1min内经静脉推注，剩余90%以输液泵静脉滴注，持续Ih以上，60min内最大剂量为90mg）（I类推荐，A级证据入对于发病3-4.5h的AIS患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I类推荐,B级证据对于高龄（年龄80岁发病4.5h的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的（a类推荐，B级证据，修订1对于发病4.5h但DWI病变1/3大脑中动脉供血区或

2、F1AIR阴性的AIS患者，接受静脉注射阿替普酶治疗是获益的（Ha类推荐,B级证据,新增I对于发病4.5-9h的AIS患者，如果除了头颅CT无其他脑影像支持，不推荐静脉溶栓治疗（In类推荐,B级证据,新增对于发病4.59h的AIS患者（包括发病时间不明患者）,如果CTP或MRP存在不匹配区域提示进行血管开通治疗可获益时，若不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I类推荐，A级证据,新增I对于醒后卒中患者，如果DWI-F1AIr不匹配，若患者不计划或不推荐机械取栓治疗，则推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（a类推荐，B级证据，新增入所有AIS患者在进行静脉溶栓前都应进行血糖检测（I类推荐,

3、B级证据X在AIS患者中应当纠正低血糖血糖60mg/d1II类推荐zC级证据相对于正常血糖，院内24h内持续的高血糖与不良预后相关，建议纠正高血糖并维持在7.8-10mmo1/1（140-180mg/d1）,密切监测以防止低血糖事件（a类推荐，C级证据血压升高而其他方面都适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压180mmHg,舒张压105mmHg（I类推荐，B级证据，修订1未接受静脉溶栓而计划进行血管内治疗的患者，手术前保持血压180/105mmHg可能是合理的（b类推荐,B级证据，修订入阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后24h内血压应维持180/105mmHg（I类推荐，

4、B级证据，修订工对于发病4.5h且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗（I类推荐，A级证据，新增静脉溶栓治疗后24h内应用抗栓治疗的风险尚不明确（Hb类推荐，B级证据，新增X静脉溶栓治疗开始90min内不得应用阿司匹林静脉注射（In类推荐，B级证据，新增对于发病4.5h且合并多发病、虚弱或卒中前残疾的AIS患者，也可以考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（b类推荐,B级证据,新增X对于轻型致残性AIS患者，如在发病4.5h内，推荐进行阿替普酶静脉溶栓治疗（a类推荐,B级证据，新增对于轻型非致残性（NIHSS评分05分）的AIS患者，如在发病4.5h内，不常规推荐

5、静脉溶栓治疗（I类推荐，B级证据，新增阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（in类推荐，B级证据静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I类推荐，B级证据有潜在出血风险或凝血障碍疾病的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性尚未确定（ID类推荐，C级证据X发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟阿替普酶静脉溶栓治疗来观察症状是否改善（In类推荐，C级证据XAIS合并既往消化道或泌尿系统出血,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（b类推荐，C级证据入手术后14d内可考虑AIS静

6、脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（b类推荐,C级证据AIS近期重大夕曲史（14d内），而未影响头部，应谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒中的严重程度及致残程度（I1b类推荐，C级证据IAIS患者若有7d内不易压迫部位血管穿刺史，予以阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及有效性尚不确定（b类推荐，C级证据7d内进行过腰椎穿刺的AIS患者，阿替普酶静脉溶栓治疗安全性尚不确定（I1b类推荐，C级证据工基线血糖异常50mg/d1（2.78mmo1/1）或400mg/d1（22.2mmo1/1）的AIS患者，随后血糖正常，阿替普酶静脉溶栓治疗获益不确定（I1b类

7、推荐，C级证据工以惊厥发病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中,而非癫痫发作后麻痹,阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ha类推荐,C级证据AIS患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间4.5h,可谨慎选择阿替普酶静脉溶栓治疗（a类推荐,C级证据AIS患者伴有已知或拟诊为颅内段颈动脉夹层，阿替普酶静脉溶栓治疗的有效性和安全性尚未明确（b类推荐,C级证据AIS患者伴有小或中度（10mm）未破裂卢页内动脉瘤，可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（a类推荐,C级证据在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，阿替普酶静脉溶栓治疗风险和有效性尚不确定（b类推荐,C级证据IAIS伴未破裂或未

8、治疗颅内血管畸形，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性及风险尚不明确（b类推荐，C级证据AIS同时合并神经外胚层肿瘤，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（I1a类推荐，C级证据IAIS合并急性心肌梗死，可考虑先按照AIS合适的阿替普酶剂量给予静脉溶栓，再给予PCI或支架治疗急性冠脉综合征（a类推荐，C级证据AIS合并近期心肌梗死（3个月），如果为非ST段抬高心肌梗死，或ST段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（a类推荐，C级证据IAIS合并近期心肌梗死（3个月），如果为ST段抬高心肌梗死，累及左心室/前壁河替普酶静脉溶栓治疗的安全性与风险尚不确定（I1b类推荐,C级证据X重度AIS合

9、并急性心包炎,可能导致重度残疾（mRS评分35分），阿替普酶静脉溶栓治疗获益不明确。需要心内科专家紧急会诊（IIb类推荐，C级证据X轻度或中度AIS合并急性心包炎，或合并左心房或左心室血栓，阿替普酶静脉溶栓治疗获益和危险未知（In类推荐，C级证据重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房黏液瘤，或合并心脏乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾（mRS评分35分），阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性与有效性尚不明确（b类推荐，C级证据AIS合并心血管或脑血管DSA术后，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益,需谨慎评估患者适应证、禁忌证、相对禁忌证（a类推荐，A级证据XAIS合并恶性W瘤患者，阿替普酶静脉溶栓治疗

10、的有效性和安全性未知。如果预计生存期6个月，无其他禁忌证，没有凝血功能异常或出血，可谨慎考虑阿替普酶静脉溶栓治疗（b类推荐,C级证据妊娠期女性发生中到重度卒中，如果静脉溶栓获益超过子宫出血的风险，可能从阿替普酶静脉溶栓治疗获益（b类推荐,C级证据X产后14d内的AIS,阿替普酶静脉溶栓治疗的获益和风险尚无充分证据（IIb类推荐，C级证据I对于发病6h内不适合阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS患者给予尿激酶治疗,具有一定安全性。但有效性尚需大样本和高质量的随机对照试验进一步证实（b类推荐，B级证据尚无证据表明静脉注射替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型AIS的安全性及有效性优于或不劣于阿替普酶。对于轻

11、度神经功能缺损且不伴有颅内1VO的患者，可以考虑应用替奈普酶（0.25mg/kg）治疗（I1b类推荐，B级证据，新增X对于发病4.5h的患者,如果患者不适合机械取栓，阿替普酶静脉溶栓是否优于替奈普酶尚无证据（b类推荐，B级证据，新增1对于发病4.5h的前循环1VO型AIS患者，如果在机械取栓前进行静脉溶栓预处理，替奈普酶（0.25mg/kg）静脉溶栓治疗不劣于阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗（a类推荐,B级证据,新增%除了临床试验,不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗，不建议影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗（W类推荐，B级证据）0除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐应用其他纤维蛋白原降解剂和溶解剂（I类推荐，B级证据,新增文献来源：刘丽萍，周宏宇，段婉莹，等.中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）第4章缺血，性脑血管病临床管理推荐意见J中国卒中杂志,2023,18(8):910-933.